林英立，彭 華

[徐州市腫瘤醫(yī)院(徐州市第三人民醫(yī)院)泌尿外科，江蘇 徐州 221005]

前列腺增生是老年男性最常見(jiàn)的良性疾病之一，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是有效的治療方法[1-2]。然而，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后逆行射精的發(fā)生是困擾患者和醫(yī)師的一個(gè)臨床問(wèn)題[3-4]。逆行射精是指患者性交時(shí)有射精動(dòng)作和快感，但沒(méi)有或僅有少量精液自尿道口射出，離心尿液檢查有精子和(或)果糖的一種病癥[5-6]。本研究就行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后逆行射精的發(fā)生原因及治療方法進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年10月～2019年12月在我院泌尿外科行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者40例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)手術(shù)組和保留膀胱頸組，每組各20例。此研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)、直腸指診、前列腺超聲檢查、血清PSA及尿流動(dòng)力學(xué)檢查診斷為前列腺增生，具有手術(shù)適應(yīng)證，有固定性伴侶及規(guī)律性生活，術(shù)后能進(jìn)行隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)治療禁忌證；神經(jīng)源性膀胱；性功能障礙；精神疾患。

兩組患者一般情況及術(shù)中術(shù)后指標(biāo)具有同質(zhì)性，患者的具體資料見(jiàn)表1。

組別例數(shù)年齡(歲)前列腺體積(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后保留導(dǎo)尿時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)常規(guī)手術(shù)組2068.45±8.1652.05±17.9561.30±14.536.45±1.007.20±1.58保留膀胱頸組2071.15±6.9361.10±30.9362.60±26.416.25±0.797.70±1.45t值1.1281.1320.1930.7041.043P值0.2660.2650.8480.4860.304

1.2手術(shù)方法：常規(guī)手術(shù)組，患者麻醉成功后取截石位。經(jīng)尿道電切鏡系統(tǒng)設(shè)置：電切功率140～180 W，電凝功率60～80 W。以膀胱頸和精阜作為解剖標(biāo)準(zhǔn)，從5～7點(diǎn)處開(kāi)始切割前列腺組織至包膜層，邊切邊止血，遠(yuǎn)端不超過(guò)精阜，然后依次切除前列腺左側(cè)葉、右側(cè)葉、前葉等組織，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征變化。Ellik抽吸器吸出組織碎片，再次檢查止血。留置F20～22三腔氣囊導(dǎo)尿管[7-8]。保留膀胱頸組，基本操作同常規(guī)手術(shù)組，但在處理膀胱頸時(shí)注意保留具有內(nèi)括約肌功能的環(huán)狀纖維。

1.3逆行射精的判定及治療：患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者術(shù)后恢復(fù)良好后可進(jìn)行性生活，并記錄逆行射精的發(fā)生情況。逆行射精的判定標(biāo)準(zhǔn)為：患者性交時(shí)有射精動(dòng)作和快感，但沒(méi)有(或僅有少量)精液自尿道口射出，離心尿液檢查有精子和(或)果糖。逆行射精的治療：鹽酸米多君片5 mg，性生活前30 min口服。正常進(jìn)行3次性生活后評(píng)定治療效果。

1.4療效判定：有效：治療后恢復(fù)正常射精，性生活后離心尿液檢查無(wú)精子和果糖，或治療后射精量較治療前增多，但性生活后離心尿液檢查仍有少量精子或果糖。無(wú)效：治療后癥狀較治療前無(wú)改善。

2 結(jié)果

常規(guī)手術(shù)組和保留膀胱頸組分別有15例和8例術(shù)后出現(xiàn)逆行射精，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)藥物治療后17例(73.9%)有效；其中常規(guī)手術(shù)組9例(60%)有效，保留膀胱頸組8例(100%)均有效，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2?；颊邿o(wú)嚴(yán)重高血壓、頭痛、頭暈、心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 患者術(shù)后逆行射精的發(fā)生情況及對(duì)治療的反應(yīng)[例(%)]

組別術(shù)后逆行射精有無(wú)對(duì)治療的反應(yīng)有效無(wú)效常規(guī)手術(shù)組15(75.00)5(25.00)9(60.00)6(40.00)保留膀胱頸組8(40.00)12(60.00)8(100.00)0χ2值5.0134.141P值0.0250.042

3 討論

前列腺增生是導(dǎo)致中老年男性排尿功能障礙的最常見(jiàn)原因，以前列腺間質(zhì)和腺體成分增生、前列腺增大、膀胱出口梗阻和下尿路癥狀為主要表現(xiàn)[9-10]。經(jīng)尿道前列腺切除是治療前列腺增生的有效方法，然而，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的性功能障礙，逆行射精既是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，給患者造成極大的精神壓力[11-13]。正常的射精過(guò)程是指在交感神經(jīng)控制下膀胱頸部括約肌收縮、膀胱頸關(guān)閉，而尿道外括約肌松弛，尿道球部及會(huì)陰部肌肉節(jié)律性收縮，從而使進(jìn)入后尿道的精液向前射出[14-15]。射精過(guò)程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致逆行射精的發(fā)生。逆行射精的病因包括幾個(gè)方面：①解剖結(jié)構(gòu)異常：包括寬膀胱頸、尿道瓣膜、精阜囊腫、射精管開(kāi)口異常以及手術(shù)導(dǎo)致的膀胱頸完整性破壞和尿道狹窄。②交感神經(jīng)損傷：疾病、手術(shù)及創(chuàng)傷等原因?qū)е碌慕桓猩窠?jīng)損傷，使尿道內(nèi)外括約肌功能失調(diào)。③藥物因素：α-腎上腺素能受體抑制藥物的應(yīng)用[16-17]。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后逆行射精的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：①膀胱頸的完整性受到破壞：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)要求術(shù)后膀胱頸口充分開(kāi)放，以達(dá)到充分排尿的目的，這往往會(huì)導(dǎo)致膀胱頸部切除過(guò)多，使具有內(nèi)括約肌功能的環(huán)狀纖維結(jié)構(gòu)受到破壞，在射精時(shí)膀胱頸不能關(guān)閉，從而導(dǎo)致逆行射精的發(fā)生[16]。②交感神經(jīng)受損：在手術(shù)過(guò)程中電切和電凝時(shí)的熱力損傷，局部的液體外滲；術(shù)后局部血腫形成，感染及纖維化均會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)受損，進(jìn)而導(dǎo)致射精時(shí)尿道內(nèi)括約肌和外括約肌的協(xié)同失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致逆行射精的發(fā)生[13]。為進(jìn)一步探討保留膀胱頸完整性在預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后的作用，將患者分為常規(guī)治療組和保留膀胱頸組，隨訪發(fā)現(xiàn)，常規(guī)手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)逆行射精的發(fā)生率為75%，保留膀胱頸組術(shù)后出現(xiàn)逆行射精的發(fā)生率為40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步闡明了保留膀胱頸完整性可減少經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后逆行射精的發(fā)生。

前列腺切除術(shù)后逆行射精的治療主要是病因治療，對(duì)于手術(shù)導(dǎo)致膀胱頸完整性破壞的建議行膀胱頸成形術(shù)，但由于前列腺增生患者年齡較高、往往也沒(méi)有生育要求，多數(shù)患者不接受手術(shù)治療[18]。治療的主要目的是減輕癥狀、減小患者的心理壓力。目前以藥物治療增加交感神經(jīng)功能，增加尿道內(nèi)括約肌的收縮能力，達(dá)到關(guān)閉膀胱頸的效果[19]。米多君是一種選擇性作用于腎上腺素α受體的激動(dòng)劑，口服后在血液中轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物脫苷氨酸米多君，直接作用于突觸后，增強(qiáng)腎上腺素能活性[15，20]。筆者采用米多君治療，也取得了較好的臨床療效，經(jīng)藥物治療后總有效率為73.9%，其中常規(guī)手術(shù)組9例(60%)有效，保留膀胱頸組8例(100%)均有效，但對(duì)保留膀胱頸的患者效果更好，也間接證明了保留膀胱頸的必要性。對(duì)逆行射精患者采用按需服用的給藥方法，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，增加了患者的依從性，也取得了很好的臨床療效。

綜上所述，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)時(shí)，在保障通暢排尿的前提下，需盡可能地保留膀胱頸的完整性，可減少術(shù)后逆行射精的發(fā)生。對(duì)術(shù)后發(fā)生逆行射精者，采用米多君治療可取得較好的臨床療效。