李 爽，姜友珍，鄧 輝，李莉紅，鄧承曉

(1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 桂林 541002;2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西 桂林 541002)

近年來(lái)肺部真菌感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但肺部真菌感染早期診斷比較困難，一方面因?yàn)檎婢腥驹缙跓o(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，另一方面是由于目前臨床常用培養(yǎng)鑒定方法難以滿足早期、快速診斷要求。一旦發(fā)生肺部侵襲性真菌感染(IFI)，患者預(yù)后差，死亡率高，故對(duì)該病早期診斷極其重要[1]，本研究聯(lián)合檢測(cè)血清BG、血清C-反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)在早期鑒別診治侵襲性真菌感染肺炎患者中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：隨機(jī)選取2015年1月～2018年11月南溪山醫(yī)院收治的IFI患者101例，臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為(8.1±1.3)分，其中男71例，女30例，年齡21～95歲，平均61.1歲；選取同期南溪山醫(yī)院收治的非真菌性肺炎患者103例，CPIS為(7.9±1.5)分，其中男71例，女32例，年齡13～91歲，平均63.1歲。病原體包括細(xì)菌、支原體、寄生蟲(chóng)、立克次體等。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)組明確為IFI患者，對(duì)照組為該院非真菌性肺炎患者(包括細(xì)菌、支原體、寄生蟲(chóng)、立克次體等病原體引起的感染)[2]。

1.3病例資料收集及治療方案：記錄人口學(xué)、基礎(chǔ)疾病、病例入選24 h內(nèi)有無(wú)感染性休克。在病例入選24 h內(nèi)(基線)及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查，留取患者痰液(呼吸道分泌物)，抽血進(jìn)行BG、CRP、WBC及肝、腎功能等血液學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)痰液進(jìn)行真菌培養(yǎng)與涂片，記錄各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，其中白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞百分率大于70%[3]為陽(yáng)性。本研究為非干預(yù)研究，疑似真菌感染者在第一時(shí)間給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，藥物選擇參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]及流行病學(xué)調(diào)查，初次療效評(píng)價(jià)后根據(jù)臨床反應(yīng)或藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。研究期間懷疑合并其他部位感染時(shí)根據(jù)需要完善檢查并調(diào)整治療。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

1.4.1痰液的采集：采用支氣管吸引物，有條件患者采用纖維支氣管鏡進(jìn)行操作，取出痰液，分成3份，1份用于檢測(cè)BG(免疫比色法)，1份用于真菌培養(yǎng)，1份用于痰液真菌涂片檢查。

1.4.2痰液(呼吸道分泌物)的處理：采用配套試劑(稀釋處理液)，使其液化后利于檢測(cè)。

1.4.3靜脈血采集：空腹抽取研究對(duì)象靜脈血2管各2 ml，一管為普通管，不加任何抗凝劑，用于檢測(cè)血清BG和血清CRP(免疫比濁法)；另一管為EDTA抗凝管，用于全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(電阻抗法及流式細(xì)胞術(shù))。

1.5儀器與試劑：Roche P800全自動(dòng)生化分析儀(羅氏公司)、金山川比濁分析儀(帶配套痰液處理液及專用試管)(北京金山川生物公司)、Sysmex XE5000全自動(dòng)血液分析儀(日本Sysmex公司)、高分辨率顯微鏡(日本奧林帕斯公司)白洋低速離心機(jī)(河北白洋離心機(jī)廠)；(G試驗(yàn)試劑盒購(gòu)自北京金山川公司)、CRP試劑盒購(gòu)自北京利德曼生物生化技術(shù)公司；革蘭染液(美國(guó)貝索生物試劑公司提供)。

2 結(jié)果

2.1各組不同含量水平比較：IFI組痰液BG與血清BG在入院時(shí)與治療結(jié)束時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IFI組痰液BG與非IFI組在入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與結(jié)束時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IFI組血清BG與非IFI組在入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與治療結(jié)束時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ；IFI組CRP在入院時(shí)與非IFI組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療結(jié)束時(shí)兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非IFI組較高；IFI組WBC計(jì)數(shù)在入選時(shí)與治療結(jié)束時(shí)與非IFI組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)痰液BG(ng/ml)血清BG(ng/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)IFI組101 入院時(shí)225.33±278.34216.92±274.0448.21±40.7214.17±3.73 治療結(jié)束時(shí)40.35±45.4737.1±38.9716.07±13.097.39±1.98t值7.757.59-4-1.97P值0.0010.0010.7180.165非IFI組103 入院時(shí)12.47±6.47①11.77±4.35①71.91±42.62②15.20±3.77② 治療結(jié)束時(shí)11.54±4.81①11.69±4.34①24.11±15.67①9.08±1.68②t值6.396.58-3.97-6.61P值0.0010.0010.0410.053

注：與IFI組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.2IFI組分離菌株的比較：101例IFI患者共培養(yǎng)出真菌前三位的是白色念珠假絲酵母菌48例、光滑假絲酵母菌19例、熱帶假絲酵母菌11例。IFI組治療入選時(shí)不同菌株各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

組別例數(shù)痰BG(pg/ml)血清BG(pg/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)白念48299.79±303.32270.90±289.1552.51±35.8114.25±3.43光滑19175.6±233.13164.36±188.0947.27±35.7914.04±3.93熱帶11262.45±354.69260.38±354.4132.65±25.4413.26±3.58χ2值5.485.714.081.2P值0.0650.0780.130.548

2.3兩組痰液涂片革蘭染色查找真菌的陽(yáng)性率比較：IFI組陽(yáng)性98例，陰性5例；非IFI組陽(yáng)性1例，陰性108例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)(χ2=188.907，P=0.001)。

2.4IFI組入選時(shí)痰液BG ROC曲線分析：確定入選時(shí)痰液BG的臨界值為57.9 pg/ml，其診斷靈敏度為89.3%，特異度為92.1%，其ROC曲線下面積(AUC)為0.917。

3 討論

1-3-β -D葡聚糖(BG)普遍存在于除結(jié)合菌和隱球菌外的其他真菌細(xì)胞壁中，占真菌細(xì)胞壁成分的50%以上，是真菌特有成分，尤其以酵母樣真菌含量最高，細(xì)菌、人和動(dòng)物基本不含該成分[5]。發(fā)生侵襲性真菌感染時(shí)釋放入血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其水平變化有助于鑒別真菌侵襲與定值并判斷抗真菌療效[6]。目前臨床上對(duì)侵襲性真菌感染的早期診斷僅根據(jù)臨床特征、癥狀、影響資料以及病原學(xué)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行“擬診”或者“疑診”，然而患者影像學(xué)資料和癥狀表現(xiàn)缺乏特異性，加上采取常規(guī)方式得到的病原學(xué)樣本敏感性較低較易受到口咽部定植微生物的影響，從而無(wú)法進(jìn)行確診[7]。BG在真菌感染中的作用，可能與內(nèi)毒素在革蘭陰性桿菌感染中的作用類似，可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并被迅速清除。當(dāng)真菌減少時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)將其迅速清除，而在淺部真菌感染時(shí)則無(wú)類似現(xiàn)象[8]。目前IFI感染是致實(shí)體器官移植及血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者死亡的主要原因，最近數(shù)據(jù)顯示重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生IFI感染的比例呈增高趨勢(shì)[9]。CRP是一個(gè)非特異性炎性反應(yīng)因子，在各種感染性疾病以及各種自身免疫性疾病均呈現(xiàn)不同程度的升高，因此單獨(dú)檢測(cè)血清CRP水平對(duì)明確感染以及何種病原體具有一定的局限性[10]。

本研究顯示IFI組痰液BG與血清BG在入院時(shí)與治療結(jié)束時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IFI組痰液BG與非IFI組在入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與治療結(jié)束時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；IFI組血清BG與非IFI組在入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與治療結(jié)束時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明肺部真菌感染患者痰液中的BG含量在早期和治療結(jié)束時(shí)與其血清BG含量有較好的一致性，表明痰液中BG也是早期診斷侵襲性肺部真菌感染的較好指標(biāo)； CRP在入院時(shí)與非IFI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IFI組WBC計(jì)數(shù)在入院時(shí)與非IFI組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明C-反應(yīng)蛋白、WBC均不能早期鑒別是否真菌感染、細(xì)菌感染。本研究還顯示患者共培養(yǎng)出真菌前三位的是白色念珠假絲酵母菌48例、光滑假絲酵母菌19例、熱帶假絲酵母菌11例，各組BG水平含量相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明BG水平含量高低與感染菌株種屬無(wú)關(guān)，因此不能通過(guò)BG水平含量來(lái)鑒別真菌種類，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[11]相一致。

本研究顯示入選時(shí)痰液BG有較高的靈敏度和特異度，確定入選時(shí)痰液BG的臨界值為57.9 pg/ml，其診斷靈敏度為89.3%，特異度為92.1%，其ROC曲線下面積(AUC)為0.917。

綜上所述，痰液BG在早期鑒別診斷IFI患者診治中有較好的靈敏度和特異度，且聯(lián)合檢測(cè)痰液BG、血清BG、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)在早期鑒別診治IFI患者中有較高臨床價(jià)值。