徐清 崔曉純 劉夢(mèng) 張芬芬 孔帥 李丹 曲靜 張璐萍
近年來,隨著人口老齡化的進(jìn)展,老年人的比例在逐年上升,由于好多老年患有骨質(zhì)疏松,故老人走路摔傷或扭傷后出現(xiàn)股骨頸骨折。股骨頸骨折保守治療風(fēng)險(xiǎn)較大,有專家稱股骨頸骨折可能為老人人生中最后一次骨折,很多保守治療的患者,因墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓形成而最終失去生命。故目前臨床上,對(duì)老年股骨頸骨折的患者,若無手術(shù)禁忌,建議行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。臨床護(hù)理工作很重要,很多患者因護(hù)理不到位而發(fā)生了相關(guān)的并發(fā)癥。為了更好的康復(fù),更好的貫徹ERAS康復(fù)理念,術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理措施至關(guān)重要[1-3],總結(jié)我院2015年2月—2019年2月的200例老年股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理措施,制定系統(tǒng)、規(guī)范、個(gè)體化的護(hù)理方案,給臨床臨床護(hù)理工作提供一種思路?,F(xiàn)匯報(bào)如下:
選取我院自2015年2月—2019年2月收治的老年股骨頸骨折并行人工髖關(guān)節(jié)置換的患者200例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組100例。觀察組男性55例,女性45例,年齡60~85歲,平均年齡(76.2±6.4)歲,其中人工股骨頭置換48例,人工全髖關(guān)節(jié)置換52例。觀察組合并高血壓病患者28例,合并糖尿病患者29例,合并冠心病患者35例。對(duì)照組男性59例,女性41例,年齡61~88歲,平均年齡(77.2±7.2)歲,其中人工股骨頭置換54例,人工全髖關(guān)節(jié)置換46例。觀察組合并高血壓病患者30例,合并糖尿病患者28例,合并冠心病患者24例。兩組患者在年齡、性別等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者受傷前合并腦血栓,而且遺留患肢屈伸功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲,診斷股骨頸骨折明確并愿意接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。
1.2.1 常規(guī)護(hù)理 (1)飲食指導(dǎo):多飲水。高血壓、冠心病患者囑低鹽低脂飲食,每日鹽攝入量不高于5克,避免動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉及油炸食品。糖尿病患者術(shù)前全部行胰島素治療,并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者血糖情況、患者飲食習(xí)慣等制定個(gè)性化的飲食方案。(2)咳嗽訓(xùn)練:由于患者全部為老年患者,受傷后至術(shù)后1~3天需要臥床休息,護(hù)理不當(dāng),可發(fā)生墜積性肺炎。故入院后即向患者及家屬說明咳嗽訓(xùn)練的目的、意義。邊示范邊解說,指導(dǎo)患者胸、腹式呼吸及咳嗽訓(xùn)練,指導(dǎo)家屬行正確的叩背排痰方法。(3)防壓瘡護(hù)理:老年股骨頸骨折患者由于手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛的影響,患者翻身的自主性及依從性都較差,同時(shí)局部皮膚壓力過大,骶尾部是最容易發(fā)生壓瘡的部位,術(shù)前及術(shù)后防壓瘡措施尤其重要,入院后即給予氣墊床,骶尾部貼壓瘡貼,床頭懸掛翻身卡。做好皮膚護(hù)理,保持骶尾部干燥與清潔,做好體位變換,從第1次翻身后,每間隔2小時(shí)幫助翻身1次,30°斜側(cè)臥位是最舒適姿勢(shì)。同時(shí)向患者及家屬宣教壓瘡的危害,醫(yī)患共同努力預(yù)防壓瘡的發(fā)生。(4)心理護(hù)理:很多老人存在對(duì)手術(shù)的擔(dān)心、恐懼,包括手術(shù)的成功率、術(shù)后疼痛等,耐心的向患者講解無痛病房的相關(guān)情況,同時(shí)向患者講明股骨頸骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換為我院常規(guī)手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大,成功率高,并讓其與行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者交流,解除其心理壓力。(5)疼痛護(hù)理:術(shù)后疼痛不但影響患者的情緒,還影響患者的睡眠、飲食及滿意度?;颊咭蛱弁床辉敢馀浜峡祻?fù)鍛煉,從而影響術(shù)后效果。術(shù)后采取心理疏導(dǎo)、疼痛教育、音樂療法、放松療法、藥物干預(yù)等護(hù)理等綜合方式進(jìn)行干預(yù),以緩解患者疼痛。術(shù)后常規(guī)靜脈泵鎮(zhèn)痛,術(shù)后24小時(shí)是切口疼痛的高峰期,根據(jù)患者疼痛評(píng)分給予相應(yīng)的處理,必要時(shí)給予追加鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)可協(xié)助其變換體位、抬高患肢、促進(jìn)靜脈回流,減輕患肢腫脹所致的疼痛。
1.2.2 專科護(hù)理 隨著專業(yè)的細(xì)化,專科護(hù)理的重要性在臨床護(hù)理工作中逐漸體現(xiàn)出來。同時(shí)隨著ERAS在臨床的推廣,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的??谱o(hù)理更顯得更加重要,故我們?cè)诔R?guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加了??谱o(hù)理。(1)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成:下肢深靜脈血栓(DVT)形成是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果護(hù)理措施不當(dāng),將增加患者的死亡率、住院費(fèi)用、延長(zhǎng)住院日、降低患者滿意度。為減少該并發(fā)癥的發(fā)生,我們根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化方案,入院后即可指導(dǎo)患者行患肢踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,囑患者加強(qiáng)健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)給予患肢下肢空氣壓力波治療儀治療[4]?;颊叱鲈汉罄^續(xù)囑加強(qiáng)患肢踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,加強(qiáng)健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)[5]。(2)預(yù)防關(guān)節(jié)脫位:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后近期常見的并發(fā)癥就是人工關(guān)節(jié)脫位[6-7],為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生,我們制定了以下護(hù)理措施。同時(shí)與患者家屬溝通,做好住院期間及出院后的指導(dǎo)。術(shù)后給予兩大腿之間夾楔形墊共3個(gè)月。與主刀醫(yī)生溝通,根據(jù)術(shù)中測(cè)量的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況,指導(dǎo)患者行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,這點(diǎn)至關(guān)重要,因?yàn)樾g(shù)中關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性決定了術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的范圍?;颊叩谝淮蜗麓不顒?dòng)有護(hù)士床邊指導(dǎo),上、下床時(shí)囑先移動(dòng)健側(cè)肢體,然后再移動(dòng)患側(cè)肢體,讓患者患肢始終保持在外展位。囑患者3個(gè)月內(nèi)避免以下動(dòng)作:屈髖大于90度、蹺二郎腿、坐矮于50 cm板凳、固定患側(cè)肢體向患側(cè)轉(zhuǎn)身、彎腰拾物、行跪拜禮。
采用Harris法對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)評(píng)分結(jié)果不同,分為優(yōu)良中差4個(gè)等級(jí),優(yōu):評(píng)分≥90分;良:89分≤評(píng)分≥75分;中:74分≤評(píng)分≥60分;小于60分為差。
使用我院護(hù)理滿意度調(diào)查表,統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理狀況的滿意度(滿分為100分,分值越高滿意度越高),根據(jù)評(píng)分高低,將患者滿意情況分為十分滿意(≥90分)、滿意(75 ~ 89分)、一般(60 ~ 74分)、不滿意(<60分)。
本研究所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析,對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù),計(jì)量資料用()表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);當(dāng)P<0.05時(shí),認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者Harris法評(píng)分結(jié)果見表1,結(jié)果顯示觀察組患者Harris法評(píng)分均大于90分,均為優(yōu)等級(jí),優(yōu)于對(duì)照組患者Harris法評(píng)分結(jié)果(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示觀察組患者滿意度均≥90分,優(yōu)于對(duì)照組患者滿意度(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表2。
所有患者隨訪6個(gè)月,無1例患者發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡,觀察組無DVT、人工關(guān)節(jié)脫位等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組發(fā)生2例下肢深靜脈血栓,5例人工關(guān)節(jié)脫位。
近幾年,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛,手術(shù)具有較高的安全性,臨床治療效果也顯著,但股骨頸骨折患者多為老年人,機(jī)體免疫能力和恢復(fù)能力較差,大多合并基礎(chǔ)疾病,如糖尿病、高血壓、冠心病甚至心肺功能不全,故股骨頸骨折患者抗風(fēng)險(xiǎn)能力差,心理顧慮多。如果護(hù)理不當(dāng),很容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,影響手術(shù)效果,給患者帶來極大的痛苦。ERAS在髖關(guān)節(jié)置換中的作用非常大[8-10],護(hù)理工作是其中重要一環(huán)。為了減少并發(fā)癥,從而縮短患者的住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)、增加患者滿意度,護(hù)理工作至關(guān)重要。故為了提高患者的手術(shù)耐受性和保證手術(shù)順利進(jìn)行,手術(shù)前對(duì)患者基本病情的掌握有利于選擇適合患者手術(shù)方案。由于老年人對(duì)手術(shù)成功率的擔(dān)憂或是對(duì)生命的敬畏,術(shù)前多有緊張、猶豫或恐懼,故術(shù)前的心理護(hù)理至關(guān)重要,心理護(hù)理的主要目的是為了解除消極情緒,提高患者配合度;術(shù)前與患者及家屬溝通好手術(shù)后的護(hù)理措施也非常有必要,提前讓患者及家屬學(xué)會(huì)翻身、拍背、踝泵功能鍛煉、股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉,這樣患者及家屬在手術(shù)后可即可配合我們的護(hù)理,避免術(shù)后出現(xiàn)鍛煉的延遲[11]。術(shù)前向患者講明髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能發(fā)生的關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、假體周圍骨折等并發(fā)癥[12],講明預(yù)防這些并發(fā)癥的辦法,讓患者及家屬提前做到心中有數(shù),加強(qiáng)了醫(yī)患的進(jìn)一步溝通,減少醫(yī)患矛盾,提高患者的滿意度。手術(shù)后促進(jìn)患者的功能恢復(fù)實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練也同樣重要,手術(shù)后對(duì)患者實(shí)施飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練,其中康復(fù)訓(xùn)練能有效幫助患者肢體功能恢復(fù)。
表1 兩組患者Harris 法評(píng)分結(jié)果
表2 兩組患者滿意度統(tǒng)計(jì)結(jié)果
總之,老年股骨頸骨折患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后要有規(guī)范、全面系統(tǒng)的護(hù)理措施,除了常規(guī)的護(hù)理措施外,我們必須重視??谱o(hù)理措施,更加重要的是功能鍛煉要循序漸進(jìn),同時(shí)要與主刀醫(yī)生溝通制定個(gè)體化的護(hù)理措施。本研究中對(duì)照組病例增加了專科護(hù)理,無1例發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位及下肢深靜脈血栓形成,患者滿意度100%。故在老年股骨頸骨折人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的??谱o(hù)理工作很重要。