黃超 索瑤 王強(qiáng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制是保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線要求，是維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益、堅(jiān)持以人民健康為中心和實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要任務(wù)。2019年5月，江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生的血液透析患者感染丙肝、南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染導(dǎo)致五名新生兒死亡等事件，不僅嚴(yán)重危害患者生命安全與身體健康，而且給醫(yī)院和社會(huì)也帶來(lái)了較大的負(fù)面影響和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。如何提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控能力、降低感染事件發(fā)生率，是衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的焦點(diǎn)。現(xiàn)圍繞以上發(fā)生的院感暴發(fā)事件，通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查、實(shí)地調(diào)研和專(zhuān)家訪談等方法，探討分析事件發(fā)生的原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理體系現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，保障患者權(quán)益等提供借鑒。

1 醫(yī)院感染事件暴發(fā)的原因

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查、實(shí)地調(diào)研、專(zhuān)家研討和訪談等多種形式，主要從標(biāo)準(zhǔn)體系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和監(jiān)管等四個(gè)層面對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的原因和問(wèn)題進(jìn)行分析。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)體系層面

法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件是規(guī)范指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展感控工作的重要指導(dǎo)和依據(jù)，然而，目前一些文件存在滯后性，更新不及時(shí)，與臨床實(shí)際不完全相符，不能充分滿足感控新技術(shù)、新理念發(fā)展的要求（我國(guó)現(xiàn)行相關(guān)文件梳理見(jiàn)表1）。比如，感控標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)是以基礎(chǔ)感控為主，比如消毒供應(yīng)中心、手衛(wèi)生等方面，缺少以臨床為主導(dǎo)的感控標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，標(biāo)準(zhǔn)制定者大多數(shù)是來(lái)自國(guó)內(nèi)大型三級(jí)醫(yī)院，缺少基層醫(yī)務(wù)人員，制訂指標(biāo)大多參考國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)或指南，未充分考慮我國(guó)不同地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際能力，造成部分標(biāo)準(zhǔn)的可操作性不高。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)缺乏對(duì)感控重要性的認(rèn)識(shí)，感控人員配備不夠，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控設(shè)施設(shè)備落后、不足[3-4]。江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院發(fā)生的血液透析患者感染丙肝事件，其中重要的誘因是隨著醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)院增加了血液透析機(jī)的數(shù)量，但是血透室人員數(shù)量沒(méi)有相應(yīng)增加，造成血透室人員工作量增多，沒(méi)有按要求做到每位患者使用后的物品消毒，給院感事件的暴發(fā)滋生了條件。

感控人員數(shù)量不足，質(zhì)量也存在參差不齊的問(wèn)題。有研究報(bào)道，血液透析人力資源配置不均衡，二、三級(jí)醫(yī)院間差別大，部分醫(yī)院存在血液透析護(hù)士專(zhuān)科認(rèn)證比例偏低[5]。部分醫(yī)院的感控人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，缺乏開(kāi)展臨床一線感控工作的廣度和深度。另外，感控科在醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室地位普遍偏弱，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制科設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部，缺少話語(yǔ)權(quán)，造成部分感控人員面對(duì)臨床人員制度措施落實(shí)不到位“睜一只眼，閉一只眼”。

1.3 醫(yī)務(wù)人員層面

分析醫(yī)院感染不良事件，不難發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其發(fā)生的共同原因就是醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有按照標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求去進(jìn)行診療操作，很多感控問(wèn)題的根源在臨床。比如，抗菌藥物使用不規(guī)范、疑似醫(yī)院感染病例的采樣送檢意識(shí)不足等。醫(yī)務(wù)人員不能很好的執(zhí)行感控規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有三種情況：第一種是不知道；第二種是知道但不重視；第三種是知道但不會(huì)用。第一種情況的醫(yī)務(wù)人員是沒(méi)有接受過(guò)專(zhuān)業(yè)感控培訓(xùn)。臨床一線醫(yī)務(wù)人員是踐行標(biāo)準(zhǔn)的主體，但是目前很多培訓(xùn)是針對(duì)感控工作人員，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。第二種情況的醫(yī)務(wù)人員是心存僥幸心理，認(rèn)為院感事件是小概率事件，沒(méi)有嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等要求進(jìn)行操作。第三種情況，大多是基層醫(yī)務(wù)人員，對(duì)感控規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的解讀和落地執(zhí)行存在困擾。

1.4 監(jiān)管層面

責(zé)任劃分不清晰，缺少監(jiān)管。院感事件暴發(fā)后，涉事醫(yī)院院長(zhǎng)和科主任被免職，醫(yī)院被降級(jí)。院感事件雖然社會(huì)關(guān)注度大、處罰力度大，但每年還是有類(lèi)似事件的發(fā)生。其中，重要原因之

一是院感監(jiān)管工作處于事后監(jiān)管，關(guān)注結(jié)果而非過(guò)程[6]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏主動(dòng)監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)[7]。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然沒(méi)有暴發(fā)院感事件，但仍存在不少安全隱患。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分醫(yī)院存在感染管理專(zhuān)職人員結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)院感染管理隊(duì)伍不穩(wěn)定，感染管理人員存在不同程度的職業(yè)倦怠[8-9]。

表1 我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)院感染防控法律、法規(guī)、文件列表＊

2 預(yù)防醫(yī)院感染事件暴發(fā)的對(duì)策

2.1 加強(qiáng)對(duì)感控工作重要性的認(rèn)識(shí)

教育引導(dǎo)全體工作人員踐行“人人都是感控實(shí)踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中[10]。衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹(shù)立底線意識(shí)，以高度的責(zé)任感重視感控工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要形成全員參與的感控文化，建立并切實(shí)落實(shí)感控的規(guī)章制度和管理機(jī)制，加強(qiáng)感控科室建設(shè)和感控人才隊(duì)伍建設(shè)[11-12]，建立完善院內(nèi)感控全員培訓(xùn)與考核制度，確保各項(xiàng)感控制度的落實(shí)。

2.2 明確責(zé)任劃分，加強(qiáng)監(jiān)督管理

明確感控管理部門(mén)、臨床科室以及醫(yī)技部門(mén)的職責(zé)分工，壓實(shí)部門(mén)責(zé)任，形成合力共同開(kāi)展感控工作。加強(qiáng)感控制度和院感標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施評(píng)估，有條件的可利用信息化手段開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)評(píng)估工作，注重事前事中監(jiān)管，關(guān)注院感制度措施的依從性，基于循證證據(jù)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染前瞻性防控，推動(dòng)感控質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。建議通過(guò)加大公立醫(yī)院績(jī)效考核中院感防控工作的指標(biāo)比重和完善國(guó)家級(jí)、省級(jí)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)感染不良事件上報(bào)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等手段加強(qiáng)監(jiān)管，不僅關(guān)注大型三級(jí)醫(yī)院，更要關(guān)注二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[13]。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)制修訂

標(biāo)準(zhǔn)制修訂過(guò)程不僅要放眼國(guó)際，也要立足我國(guó)臨床實(shí)際；不僅要院感專(zhuān)業(yè)人員參與，也要有臨床、護(hù)理、后勤等專(zhuān)業(yè)人員參與；不僅要有三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家，也要有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員參加，進(jìn)一步加強(qiáng)感控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的科學(xué)性、協(xié)調(diào)性和可操作性。加強(qiáng)以臨床為主導(dǎo)的感控標(biāo)準(zhǔn)制訂，由基礎(chǔ)感控向循證感控和精準(zhǔn)感控發(fā)展。同時(shí)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等文件出臺(tái)的同時(shí)，注重出臺(tái)配套實(shí)施手冊(cè)和重點(diǎn)技術(shù)內(nèi)容的解讀，提高臨床使用的依從性。

2.4 加強(qiáng)全員培訓(xùn)與考核

分層次、分專(zhuān)業(yè)開(kāi)展系統(tǒng)培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的培訓(xùn)，從頂層上重視感控工作；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的全員培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感工作的主動(dòng)性和積極性，將標(biāo)準(zhǔn)化為自覺(jué)的醫(yī)療實(shí)踐；加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，比如產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)科、腎病科、口腔科等，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的精準(zhǔn)感控，將醫(yī)院感染易發(fā)的高?？剖业脑焊邪l(fā)生率降至最低。

培訓(xùn)形式上，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息技術(shù)，“線上+線下”培訓(xùn)相結(jié)合。線上培訓(xùn)不拘泥于時(shí)間、空間、經(jīng)費(fèi)的限制，醫(yī)務(wù)人員有更多培訓(xùn)時(shí)間上的自由性，并且能夠反復(fù)學(xué)習(xí)。創(chuàng)新培訓(xùn)模式，不僅包括理論培訓(xùn)，更多開(kāi)展案例分享、模擬考核等理論與實(shí)際相結(jié)合的操作培訓(xùn)，使受訓(xùn)人員能夠更有效地將理論知識(shí)應(yīng)用與實(shí)際工作，提高培訓(xùn)效果[14]。

3 小結(jié)

醫(yī)院感染防控工作貫穿于整個(gè)醫(yī)療管理和醫(yī)療服務(wù)流程中，做好院感防控工作，要強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員感控工作的理念與責(zé)任意識(shí)，提高踐行感控相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，加強(qiáng)全員培訓(xùn)與主動(dòng)監(jiān)管，守住醫(yī)療質(zhì)量和安全的底線。