袁國(guó)輝 莊澤

骨折脫位指組成跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體任何部位的骨折及脫位，如未得到及時(shí)有效的治療將導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生而影響足部功能[1-2]。手術(shù)治療是目前主要的手段，其關(guān)鍵在于解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[3]。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定是臨床推薦治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的方案[4]，隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，近年來(lái)，背側(cè)鋼板因無(wú)需通過關(guān)節(jié)面、減輕骨表面壓跡等特點(diǎn)也逐漸成為新的固定方法。但目前均為單一固定方法治療[5]，基于經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定和背側(cè)鋼板是通過不同位置對(duì)跖跗關(guān)節(jié)實(shí)施固定復(fù)位治療，或許兩種方式聯(lián)合固定應(yīng)用于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者中可發(fā)揮相互的優(yōu)勢(shì)而加強(qiáng)治療效果。為此本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者中，并探討經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、背側(cè)鋼板及兩者聯(lián)合固定3種方式治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床療效。具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2012年3月—2018年5月收治的跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者63例為研究對(duì)象。均經(jīng)影像學(xué)資料確診，其中男32例，女31例，年齡34～48歲，平均年齡（39.25±2.13）歲；致傷原因：交通傷36例，高處墜落20例，撞擊傷7例；術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料，并參考跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位H ardcastle分類系統(tǒng)進(jìn)行分型（A、B、C型骨折）[6]，A 型：第1～5跖骨均向外側(cè)脫位；B型：第1～2跖骨間分離；C型：第1跖骨向內(nèi)側(cè)脫位，第2～5跖骨向外側(cè)脫位。同時(shí)記錄是開放或閉合骨折。參照術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果及手術(shù)記錄分為A組（15例，接受經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定）、B組（18例，背側(cè)橋接鋼板固定）和C組（30例，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合背側(cè)鋼板固定）。A組男6例，女9例；年齡35～45歲，平均年齡（39.23±2.11）歲；致傷原因：交通傷8例，高處墜落5例，撞擊傷2例；H ardcastle分類：A型：4例，B型：10例，C型：2例。B組男10例，女8例；年齡36～47歲，平均年齡（39.25±2.13）歲；致傷原因：交通傷10例，高處墜落5例，撞擊傷3例；H ardcastle分類：A 型：6例，B型：10例，C型：2例。C組男16例，女14例；年齡34～48歲，平均年齡（39.33±2.15）歲，致傷原因：交通傷18例，高處墜落10例，撞擊傷2例；H ardcastle分類：A型：6例，B型：20例，C型：4例。三組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)資料確診為跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位；（2）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（2）依從性差者；（3）精神障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者同意參與本研究。

1.2 手術(shù)方法

A組：全麻后在第1～2跖骨間及第4～5跖骨間作切口，主切口為第1～2跖骨間，輔切口為第4～5跖骨間，兩切口之間距離大于等于3 cm，根據(jù)切口暴露情況判斷是否添加其他切口進(jìn)行協(xié)助。首先，在中外側(cè)楔骨組成的關(guān)節(jié)穴內(nèi)將第2跖骨底復(fù)位，然后將第1、3、4、5跖骨復(fù)位于及其相應(yīng)的跗骨。采用一枚螺釘同時(shí)固定內(nèi)側(cè)楔骨及第2跖骨底對(duì)跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，再將第1、3跖骨近端與相對(duì)應(yīng)楔骨前端固定，在第5跖骨近端外側(cè)將一枚克氏針穿入骰骨做彈性固定并關(guān)閉傷口。B組：同A組采用相同的麻醉方式，首先將跖跗關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)充分暴露，對(duì)脫位部分進(jìn)行復(fù)位。對(duì)第1、2、3跖骨基底部及內(nèi)中外側(cè)楔骨用背側(cè)解剖鎖定板固定，最后整復(fù)外側(cè)柱，解剖鎖定鋼板方向的位置可及復(fù)位情況良好則對(duì)傷口進(jìn)行清理并關(guān)閉。C組：和A組和B組采用相同的手術(shù)方式，對(duì)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位采用關(guān)節(jié)螺釘和背側(cè)鋼板聯(lián)合作為金屬固定物。

術(shù)后隨訪1年，63例患者均參與隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者患側(cè)肢體情況、骨關(guān)節(jié)炎的程度、解剖復(fù)位情況及術(shù)后并發(fā)癥。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society;AOFAS）評(píng)分[7]總分共100分，得分越高說(shuō)明足功能恢復(fù)越好。（2）利用影像學(xué)資料對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的程度進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence）[8]分級(jí)（1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙有可疑狹窄，2級(jí)：關(guān)節(jié)間隙有明確骨贅，3級(jí)：中度骨贅且軟骨下骨部分硬化，4級(jí)：巨大骨贅且軟骨下骨嚴(yán)重硬化）。（3）利用解剖復(fù)位（Wilppula）[9]量表評(píng)估解剖復(fù)位情況（良好：第一跖骨和第二跖骨分離距離≤5 mm，一般：第一跖骨和第二跖骨分離距離為6～9 mm伴輕微關(guān)節(jié)炎癥，差：第一跖骨和第二跖骨分離距離≥10 mm，足部出現(xiàn)畸形且伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎癥）。（4）術(shù)后第一周至隨訪結(jié)束期間，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、軟組織病變、移植物異常、骨不連）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分對(duì)比

三組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分分別為A組（74.88±10.51）分、B組（69.71±9.39）分和C組（61.29±16.89）分，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.923，P＜0.001），其中C組術(shù)后AOFAS評(píng)分低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.102，P＜0.05）。C組術(shù)后AOFAS評(píng)分低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.689，P＜0.05），A組和B組術(shù)后AOFAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.476，P＞0.05）。

2.2 三組患者術(shù)后 Kellgren-Lawrence 評(píng)級(jí)對(duì)比

C組Kellgren-Lawrence分級(jí)劣于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 三組患者術(shù)后Wilppula解剖復(fù)位評(píng)估結(jié)果對(duì)比

其中C組Wilppula解剖復(fù)位優(yōu)良率低于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 三組患者術(shù)后Kellgren-Lawrence評(píng)級(jí)對(duì)比 [例（%）]

表2 三組患者術(shù)后Wilppula解剖復(fù)位評(píng)估結(jié)果對(duì)比 [例（%）]

表3 三組患者術(shù)后總并發(fā)癥情況對(duì)比 [例（%）]

2.4 三組患者術(shù)后總并發(fā)癥情況對(duì)比

C組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于A組和B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且無(wú)患者因并發(fā)癥而行二次手術(shù)，見表3。

3 討論

跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位是發(fā)生在堅(jiān)固的中足和負(fù)重的前足之間的脫位或骨折脫位，會(huì)造成嚴(yán)重的足部功能障礙和畸形，雖然其發(fā)病率低，但漏診率及致殘率高[10]，精確的復(fù)位及維持固定是決定預(yù)后的關(guān)鍵。臨床對(duì)于跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位損傷有多種分型標(biāo)準(zhǔn)，但不能作為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的方案[11]。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定和背側(cè)鋼板是目前治療目前跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的主要手段，但對(duì)于治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位最佳方案無(wú)統(tǒng)一定論?；邗捧脐P(guān)節(jié)骨折脫位治療依從三柱的理論，為此本研究將兩者聯(lián)合固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的患者，并對(duì)其治療效果進(jìn)行觀察。

AOFAS評(píng)分可對(duì)患者患側(cè)疼痛、支撐情況、步行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Kellgren-Lawrence評(píng)分是診斷骨關(guān)節(jié)炎的重要指標(biāo)，Wilppula可評(píng)價(jià)患者骨折解剖復(fù)位情況[12-13]。本研究中C組術(shù)后AOFAS評(píng)分、Wilppula解剖復(fù)位評(píng)估結(jié)果、Kellgren-Lawrence評(píng)級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于AB兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位患者采用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘及背側(cè)鋼板聯(lián)合固定后，患者表現(xiàn)出較差的預(yù)后效果，主要表現(xiàn)為解剖復(fù)位狀況欠佳及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率顯著上升，且術(shù)后疼痛、軟組織病變及移植物異常等不良反應(yīng)發(fā)生率提高。究其原因：跖跗關(guān)節(jié)從解剖結(jié)果上可分為內(nèi)、中、外3個(gè)柱，三柱的重建不僅需要每個(gè)獨(dú)立柱的解剖復(fù)位和固定，同時(shí)需要各柱相互形成一個(gè)聯(lián)體以維持整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定。然而經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合背側(cè)鋼板固定中，僅固定各獨(dú)立柱，導(dǎo)致各柱之間沒有有效的連接并且背側(cè)鋼板體積相對(duì)過大，術(shù)后傷口容易出現(xiàn)感染或延遲愈合而造成較差的預(yù)后結(jié)果。

杜玉勇[14]研究中，對(duì)Lisfranc損傷患者分別采用背側(cè)橋接鋼板及螺釘固定治療，在術(shù)后12個(gè)月兩者療效相近，但在術(shù)后18個(gè)月后，背側(cè)橋接鋼板的治療效果優(yōu)于螺釘固定。本研究中A、B兩組AOFAS評(píng)分、Wilppula解剖復(fù)位評(píng)估結(jié)果、Kellgren-Lawrence評(píng)級(jí)及不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明背側(cè)鋼板及經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定早期預(yù)后相近。究其原因：關(guān)節(jié)螺釘固定在導(dǎo)針引導(dǎo)下置入，操作較為簡(jiǎn)單，能實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療的微創(chuàng)化，但是若過早負(fù)重會(huì)導(dǎo)致螺釘斷裂而出現(xiàn)取出困難的現(xiàn)象。然而背側(cè)鋼板在植入過程中，術(shù)野相對(duì)開闊，能減少移植物在骨表面的印痕，對(duì)骨膜周圍軟組織及血供其保護(hù)作用且對(duì)關(guān)節(jié)面無(wú)任何直接損傷并且能夠避開粉碎性骨折處進(jìn)行固定[15]。然而兩組患者上述各指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是本研究缺乏功能評(píng)分表對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘及背側(cè)鋼板的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外可能是由于本研究樣本量較少且隨訪時(shí)間較短，臨床需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探究。

綜上所述，跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位采用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、背側(cè)鋼板固定治療方式早期預(yù)后相近，經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合背側(cè)鋼板治療可增加患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，故不推薦采用聯(lián)合治療方式。