楊迪 唐理英 徐亞非 劉超

術后譫妄（post operative delirium，POD）多發(fā)于老年手術患者，POD的發(fā)生多基于病理生理和各種復雜的病因學基礎[1]。髖部骨折（hip fracture，HF）是老年患者的常見骨科病情，手術可幫助恢復髖關節(jié)功能，但因老年患者機體功能下降，對手術應激反應大，再加上合并疾病的影響，術后極易發(fā)生POD[2]?？焖倏祻屠砟睿╢ast track surgery，F(xiàn)TS）的應用在老年骨折圍術期發(fā)揮了重要的作用，通過對本院2016年相似病例的分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS的實施可能起到預防POD的作用，但目前國內關于FTS和POD的研究還較少[3]。因此，為探討FTS是否能起到預防和減少POD的作用，本研究以本院2019年1月—10月60例HF老年患者為例，探討FTS的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年1月—10月60例HF老年患者，所有患者均行手術治療。根據(jù)入院順序不同分組，B組30例中男女各有5、25例，平均（72.78±12.06）歲；A組30例男女各有7、23例，平均（70.53±10.72）歲。本研究上報本院倫理委員會，并獲得批準，利用統(tǒng)計學軟件對各組患者基線資料進行統(tǒng)計分析，結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）結合病史、CT和MRI明確髖部骨折者；（2）符合手術指征者；（3）患者本人或其家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有精神病史者；（2）未順利完成手術者；（3）患者本人或其家屬不同意參與研究者。

1.2 方法

A組采用傳統(tǒng)康復方案，術前3天開始予以緩瀉劑口服，術中避免使用會引發(fā)譫妄的藥物，術后采用自控鎮(zhèn)痛；B組實施FTS方案，具體如下。

（1）術前。術前評估患者營養(yǎng)狀況、水和電解質平衡情況、精神狀態(tài)、傷前活動度和功能，明確有無內科并發(fā)癥；針對存在低蛋白血癥、貧血等情況者，如病情允許，可先糾正貧血和低蛋白血癥情況，避免影響手術；合并存在高血壓、糖尿病等慢性老年病者，要評估其情況，控制好血糖、血壓水平，協(xié)助患者行CT或MRI等影像學檢查，并加強對手術風險的評估，進行多學科協(xié)作診治，制定手術方案。術前根據(jù)疼痛分級管理使用預防性鎮(zhèn)痛藥物，于手術前即開始服用0.2 g西樂葆（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g/粒），2次/d，次選0.1 g曲馬多緩釋膠囊（貴州益康制藥有限公司，國藥準字H10980122，規(guī)格：0.1 g/粒），2次/d，10 mg美施康定片 [萌蒂（中國）制藥有限公司，國藥準字H10980263，規(guī)格：10 mg/片]，1次/d。對于焦慮患者，可于術前使用抗精神疾病藥物，比如氟哌啶醇：術前用靜脈泵以0.1 mg/h速度泵入0.5 mg氟哌啶醇（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020555，規(guī)格：1 mL：5 mg ）；或術前30 min還可靜脈滴注1 g磷酸肌酸鈉（哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054352，規(guī)格：1.0 g/支）。

（2）術中。麻醉期間做好疼痛管理，選擇合適的麻醉方式；術中少用或不用可能誘發(fā)譫妄的藥物，比如抗膽堿類藥物——苯二氮卓、七氟醚、氯胺酮；全麻時可采用BIS監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，減少麻醉藥物用量，保證麻醉效果；選擇右美托咪定、丙泊酚等進行麻醉誘導和維持麻醉；老年髖部骨折患者年齡大，合并癥多，全身麻醉可能影響患者血流動力學的穩(wěn)定性，因此有條件的可選擇區(qū)域阻滯麻醉。

③術后。為預防POD的發(fā)生，術后還應加強對患者精神、思維、意識水平等情況的監(jiān)測，及時觀察POD發(fā)生的前兆和臨床表現(xiàn)，及早做出判斷。參照美國精神病學協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》第4版（《diagnostic and strtistical manuaIV， DSM-IV》）制定的CAM的標準[4]評估患者POD情況，記錄POD可能危險因素，包括年齡、合并疾病、低氧血癥、麻醉方式、手術時間、術中失血量、術后疼痛評分，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。為預防POD發(fā)生，還要加強對疼痛的管理，選擇最優(yōu)化的術后鎮(zhèn)痛方案，比如非阿片類的鎮(zhèn)靜藥物，以最大程度的減輕疼痛、減少譫妄的發(fā)生；如果要使用阿片類藥物，可首選口服方式，因為口服鎮(zhèn)痛藥經(jīng)過胃腸道吸收，血藥濃度低，而靜脈或肌注藥物直接透過血腦屏障，增加譫妄的發(fā)生風險。另外，使用PCIA和外周神經(jīng)阻滯麻醉，可避免使用阿片類藥物，也能減少硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生低血壓的風險；也可采用NSAIDs鎮(zhèn)痛，尤其是NSAIDs復合舒芬太尼時，在鎮(zhèn)痛的同時不會引起患者呼吸抑制，從而降低術后缺氧風險，而缺氧是引起譫妄的危險因素。另外，在康復團隊的輔助下，使患者盡快恢復到術前狀態(tài)，減少臥床時間，均能減少譫妄的發(fā)生。

1.3 觀察指標

記錄并比較各組患者住院時間和花費，統(tǒng)計兩組患者POD發(fā)生情況；采用髖關節(jié)功能評分（Harris hip score，Harris評分）[5]、功能獨立性評定（functional independence measure，F(xiàn)IM量表）[6]評價術后半年各組患者肢體功能、生活獨立性情況。Harris評分分為疼痛、畸形和活動度等十個項的評價，滿分為100分，分數(shù)越高表示髖關節(jié)功能越優(yōu)；FIM評分包括7級6類18項，每項滿分7分，總分126分，分數(shù)越高表示生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 POD發(fā)生情況比較

B組術后僅1例發(fā)生POD，發(fā)生率為3.33%；A組術后6例發(fā)生POD，發(fā)生率為20.00%，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.043 1，P＜0.05）。

2.2 住院時間和花費比較

B組住院時間、住院花費少于A組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.3 Harris、FIM評分對比

隨訪半年，B組Harris、FIM評分優(yōu)于A組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

近幾年，F(xiàn)TS在骨科手術中的應用受到廣泛關注，作為一種新穎的模式，F(xiàn)TS基于多學科合作基礎上，提出一系列優(yōu)化措施，目的在于降低患者手術應激，最大程度的減輕手術給患者帶來的影響，從而達到加速患者康復[7-8]。對于老年髖部骨折手術（HFS）患者來說，F(xiàn)TS的實施有助于術后加快康復，與傳統(tǒng)處理方式比較，F(xiàn)TS主張采用術前預防性用藥來預防和減少術后疼痛、術后中樞神經(jīng)調節(jié)紊亂，積極處理譫妄誘因[9]。術中通過改變麻醉方式、采用BIS監(jiān)測或避免不合理用藥來實現(xiàn)滿意的麻醉效果，并最大程度降低譫妄的發(fā)生率[10]。術后加強評估，選擇最優(yōu)的術后鎮(zhèn)痛方式，為術后譫妄的預防提供更多的選擇[11]。通過康復治療盡快使患者恢復到術前狀態(tài)，均能得到滿意的效果。

表1 住院時間和花費比較（）

表1 住院時間和花費比較（）

組別 住院花費（元） 住院時間（d）B 組（n=30） 12 035.47±247.13 11.82±3.40 A 組（n=30） 15 145.76±308.44 17.25±4.33 t值 8.177 0 4.028 8 P值 0.000 0 0.023 5

表2 Harris、FIM評分對比（分，）

表2 Harris、FIM評分對比（分，）

組別 Harris FIM B 組（n=30） 80.52±6.28 91.14±9.94 A 組（n=30） 72.10±6.34 76.63±7.64 t值 4.891 5 4.550 2 P值 0.000 0 0.000 1

譫妄是一種急性腦綜合征，常見于老年患者，尤其是受到手術應激影響后更容易發(fā)生譫妄[12]。POD是老年HFS后常見的并發(fā)癥，相關統(tǒng)計指出[13]，老年HFS后約有1/3的患者會出現(xiàn)POD，POD的發(fā)生不僅嚴重影響患者的康復，更可能延長康復時間、增加多種并發(fā)癥風險。如何預防譫妄一直以來都是本院關注的焦點，而要預防POD發(fā)生，關鍵在于明確POD的病因。為了解POD發(fā)生原因，對本院2016年86例相似病例進行回顧，結果發(fā)現(xiàn)術后有34.8%的患者出現(xiàn)POD，而4例接受FTS的患者均為出現(xiàn)POD。這也提示我們，F(xiàn)TS可能有預防POD的作用，由此我院開始對老年HFS患者實施FTS，以觀察其對POD的影響。

從本次研究結果來看，B組POD發(fā)生率3.33%少于A組20.00%（P＜0.05）。B組住院時間和花費少于A組（P＜0.05）。B組術后Harris、FIM評分優(yōu)于A組（P＜0.05）。這表明，F(xiàn)TS的實施有助于預防或減少POD的發(fā)生，并且有益于患者術后康復，對縮短住院時間、減少住院費用有積極意義。FTS術前多學科會診，評估患者POD風險，術前予以預防性用藥和多模式鎮(zhèn)痛，術中選擇合適的麻醉方式和麻醉藥物，術后加強評估，以最優(yōu)的鎮(zhèn)痛方式等圍術期治療措施，有效預防譫妄的發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)TS的實施有助于預防老年HFS后譫妄，更能促進預后，減少住院時間和花費，提高患者肢體功能和生活能力。