阮良峰 陳錦鵬 黃池分 馬小珍

作為一種以中老年人為高發(fā)群體的常見骨折，股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，系指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，股骨粗隆間部是老年骨質(zhì)疏松的主要部位，骨質(zhì)強(qiáng)度降低，很容易發(fā)生骨折[1-2]。骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的病因可分為內(nèi)因與外因2種類型，其中，內(nèi)因?yàn)楣琴|(zhì)疏松，外因?yàn)閬碜攒嚨?、摔倒等因素的外力作用。目前臨床針對(duì)這種疾病，主要采取手術(shù)治療方案。為了分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的價(jià)值，本研究將73例患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016年1月—2019年12月收治的73例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。隨機(jī)分成對(duì)照組（36例）和觀察組（37例）。對(duì)照組男20例，女16例，年齡（78.1±6.4）歲。觀察組男26例，女11例；平均年齡（79.2±5.3）歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X光片檢查確診為股骨粗隆間骨折，且均為單純閉合新鮮骨折，年齡高于60歲，患者或家屬知情同意簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有神經(jīng)、血管損傷患者；髖關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良患者；嚴(yán)重的心血管、肝腎等疾病患者。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)股骨近端鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，硬膜外麻醉，在患者股骨大粗隆的頂部做一切口，對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位和牽引，骨折處用鋼板固定，骨折復(fù)位滿意后用生理鹽水沖洗，將手術(shù)切口切口縫合；觀察組行牽引床下手法閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組具體步驟如下：骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者入院后，給予患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，明確診斷后，常規(guī)給予患者消腫、牽引、制動(dòng)等處理，待患者患肢消腫且病情進(jìn)入穩(wěn)定期時(shí)，行牽引床下手法閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉生效后，患者于牽引床上取仰臥位，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，保持患肢內(nèi)收、內(nèi)旋位，患肢與軀干軸線夾角10°～15°體位，給予粗隆間骨折牽引手法復(fù)位，經(jīng)C臂機(jī)檢查確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于患者股骨大粗隆頂點(diǎn)尖端上方1 cm處，向近端沿縱向方向作一4 cm切口，逐層分離皮膚及皮下組織至骨面，手指可觸及股骨大粗隆頂端。于股骨大粗隆頂端前三分之一稍偏外處，開髓，于C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，以導(dǎo)針為中心，以空心鉆頭進(jìn)行擴(kuò)髓操作，向髓腔內(nèi)置入PFNA主釘，參照C臂機(jī)透視結(jié)果調(diào)節(jié)PFNA主釘深度，直至螺旋刀片置入時(shí)充分貼近患者的股骨矩。使用側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)保護(hù)套筒向患者關(guān)節(jié)面置入股骨頸導(dǎo)針，經(jīng)測(cè)距確定股骨頸導(dǎo)針位于患者關(guān)節(jié)面下10 mm處。向標(biāo)記深度位置置入解鎖螺旋刀片，并對(duì)其進(jìn)行鎖定處理。于正側(cè)位條件下，以C型臂X線機(jī)透視PFNA內(nèi)固定效果，確認(rèn)效果滿意后，置入遠(yuǎn)端鎖定與近端帽釘。沖洗創(chuàng)面，置管引流，逐層縫合傷口。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)（）

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)長（min）對(duì)照組 36 216.39±24.18 103.44±12.19觀察組 37 114.22±20.09 71.36±11.35 t值 - 19.28 10.73 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[例（%）]

1.3 觀察項(xiàng)目

術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長；并發(fā)癥發(fā)生率：包括下肢深靜脈血栓、傷口感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 21.0軟件為統(tǒng)計(jì)工具。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

見表1。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，股骨是主要的承重骨骼，當(dāng)股骨粗隆部位發(fā)生骨折后，骨折患者的活動(dòng)功能及日常生活均將受到明顯影響[3]。選擇適宜的方法進(jìn)行治療是改善骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者預(yù)后的關(guān)鍵。常規(guī)股骨近端鋼板內(nèi)固定內(nèi)固定術(shù)用于骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，效果尚可，但并發(fā)癥不少，影響愈后。

骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA治療時(shí)，應(yīng)重視以下手術(shù)操作技巧：（1）牽引床復(fù)位放置體位：牽引達(dá)到頸干角合適位置；內(nèi)旋使得髕骨朝天，身體和患肢均向健側(cè)傾斜成角10°～15°，便于術(shù)中操作。（2）入釘點(diǎn)的選擇。這個(gè)入釘點(diǎn)一定是非常準(zhǔn)確，在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)，在側(cè)位像上，在大粗隆是中前三分之一。（3）擴(kuò)髓。假如入釘?shù)膮^(qū)域就是這個(gè)骨折區(qū)的話，務(wù)必要用開髓鉆高速慢進(jìn)，股骨粗隆外側(cè)壁施加頂壓技術(shù)，則能產(chǎn)生理想的自然入釘?shù)耐ǖ馈７駝t，如擴(kuò)髓鉆快速進(jìn)，會(huì)把大粗隆骨折塊給擠爆開。（4）尖頂距（TAD）。股骨頸螺旋刀片在正位上，一定平行它的中軸，置于股骨頸中下1/3靠近股骨距位置處；側(cè)位上，一定在中軸上。螺旋刀片尖端在正側(cè)位片上與股骨頭縱軸線上頂點(diǎn)的距離之和小于25 mm。（5）髓內(nèi)釘選擇技巧。PFNA中使用的髓內(nèi)釘主要包含較粗、較細(xì)2種規(guī)格，其中，較細(xì)髓內(nèi)釘?shù)氖褂冒踩暂^高，而較粗髓內(nèi)釘則可充分保障患者骨折部位的力學(xué)穩(wěn)定性。但在使用這類髓內(nèi)釘進(jìn)行治療時(shí)，為避免造成骨折延遲愈合，術(shù)中應(yīng)確保各項(xiàng)操作合理，且骨折患者的擴(kuò)髓較為充分[4-7]。

股骨近端髓內(nèi)釘固定（PFNA）治療是一種微創(chuàng)的手術(shù)治療方法[8-10]。與傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘髓外鋼板固定治療相比，PFNA治療的優(yōu)勢(shì)在于：（1）生物學(xué)穩(wěn)定性良好。骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定，力臂較短，且屬于中心型固定，充分滿足患者的生物力學(xué)穩(wěn)定性要求，能加速患者骨折部位的恢復(fù)[11]。相對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，是一種理想的內(nèi)固定物。（2）固定確切牢固且降低骨丟失。PFNA的四邊形螺旋刀片的使用可保障骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者局部骨質(zhì)的填壓效果，有效降低患者的骨丟失量?？衫喂坦潭ü晒穷^和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)。防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形、切出股骨頭等并發(fā)癥[12-13]。（3）安全性高。相對(duì)于動(dòng)力髖螺釘髓外鋼板固定治療而言，股骨近端髓內(nèi)釘治療的手術(shù)切口較小，患者術(shù)中出血量較少[14]。由于股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)長息息相關(guān)[15-16]，因此，可認(rèn)為，這種治療方法可充分保障骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療安全性。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘固定（PFNA）治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，療效確切，安全性高，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，尤其是在中老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中是近年來的主要選擇。