（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

價值導向型醫(yī)療是一種新的醫(yī)療模式，在腫瘤領域引進價值導向型醫(yī)療理念，實行以患者為中心的多學科診療模式，制定出最具價值的治療方案。本文從腫瘤?？漆t(yī)院發(fā)展價值導向型醫(yī)療出發(fā)，分析當前醫(yī)療衛(wèi)生體系環(huán)境下影響價值導向型醫(yī)療發(fā)展的因素，在此基礎上提出針對性建議，為醫(yī)療機構發(fā)展價值導向型醫(yī)療提供借鑒。

1 價值導向型醫(yī)療概述

美國學者Brown等[1]對價值醫(yī)學的定義是：“一種探討患者所期望的生命價值與治療費用相結(jié)合的建立在循證醫(yī)學最佳證據(jù)基礎上的實踐醫(yī)學”。價值導向型醫(yī)療最早由邁克爾·波特于2006年提出[2]，這種醫(yī)療管理模式是以疾人為中心的新型管理模式，充分考慮患者在接受醫(yī)療服務過程中的感受和需求，在追求良好醫(yī)療效果的同時，通過控制使用的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，為疾人節(jié)約醫(yī)療費用。

價值導向型醫(yī)療的核心思想是讓患者的整體生活質(zhì)量得以提升。在價值導向型醫(yī)療下，醫(yī)生要把患者的期望和治療后的生活情況納入治療決策，通過優(yōu)化資源配置來達到降低醫(yī)療費用的目的,更加體現(xiàn)以維護患者利益為目標的醫(yī)學本質(zhì)。

傳統(tǒng)的醫(yī)療模式主要以醫(yī)學學科、專業(yè)劃分科室，分科、分專業(yè)細化程度高，各科室獨立運行，聯(lián)系不緊密，對于患者治療所產(chǎn)生的醫(yī)療效果和治療成本由各個相關科室分攤。價值導向型醫(yī)療模式顛覆了傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，更加適應我國現(xiàn)階段的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。它通過對特定患者群體的長期監(jiān)控，收集患者實現(xiàn)良好醫(yī)療效果所需要的醫(yī)療資源和醫(yī)療成本并分享出來，療效數(shù)據(jù)的透明化促使醫(yī)院重視對患者的治療及加強人文關懷，減少由于信息不對稱而不能相互理解而發(fā)生的醫(yī)患糾紛，讓患者滿意度進一步提升，醫(yī)院的形象得以建立。

新一輪醫(yī)改以來，我國的醫(yī)療體系有了一定的改善，但由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨兩大關鍵挑戰(zhàn)[3]：首先是疾病負擔重，增長快；其次是我國的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果都遠遠比不上發(fā)達國家。2018年政府在癌癥治療領域出臺多項政策，有利于腫瘤創(chuàng)新藥品優(yōu)先審評加速上市，提高了醫(yī)療的可及性。但腫瘤領域仍以諸多障礙需要破除，患者日益增長的用藥需求與高昂的費用之間的矛盾不斷加深，許多家庭面臨災難性醫(yī)療支出。

在腫瘤領域開展價值導向型醫(yī)療，推行以患者為中心的多學科綜合診療模式，制定出最具價值的治療方案，有利于促使醫(yī)院合理使用資源，降低醫(yī)療成本，提高患者滿意度，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，提升醫(yī)藥衛(wèi)生體系的整體價值。

2 價值導向型醫(yī)療在腫瘤領域的應用現(xiàn)狀

目前我國腫瘤?？漆t(yī)院數(shù)量少，質(zhì)量參差不齊，難以滿足人民群眾的需求，看疾難、看疾貴、看疾煩的現(xiàn)象在腫瘤醫(yī)療領域仍然普遍存在。此非，國內(nèi)公立醫(yī)院的收費模式以醫(yī)療服務項目為主，多提供服務就有多收入，不管疾人在此治療過程是否收獲最佳的治療效果。

從2016年至今，藥品零差率、高值腫瘤藥進醫(yī)保、藥品帶量采購，以及2019年8月初出臺的有關醫(yī)療耗材的治理方案等一系列政策都體現(xiàn)出價值醫(yī)療的核心理念。各級醫(yī)療機構紛紛采取改善醫(yī)療服務行動、多學科綜合治療、DRGS、腫瘤篩查等措施，用價值醫(yī)療理念一步步破解醫(yī)改難題。

腫瘤多學科綜合診療起源于上世紀90年代，已成為歐美醫(yī)院醫(yī)療體系的常態(tài)。由于醫(yī)療技術、業(yè)務工作量等原因限制，國內(nèi)很多腫瘤多學科綜合診療近乎傳統(tǒng)意義上的會診，與先進發(fā)達國家的差異很明顯。中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科綜合診療分會作為國內(nèi)首個腫瘤多學科診療協(xié)作組織，啟動了“百城行”活動。國家衛(wèi)健委在全國范圍內(nèi)開展腫瘤多學科診療試點工作并發(fā)布的工作方案，更是從政策上給予腫瘤多學科綜合診療更大的支持，按照標準化的操作流程更易于進行全國推廣。目前國內(nèi)有29家省級腫瘤醫(yī)院和30家地市級腫痛醫(yī)院及部分三級醫(yī)院腫瘤科開展，其中中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、復旦大學腫瘤醫(yī)院、中山大學腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院、北京大學腫瘤醫(yī)院等機構在國內(nèi)開展的比較早，在腫瘤多學科規(guī)范化綜合診療方面更是位居國內(nèi)前列，部分達到國際先進水平。福建省腫瘤醫(yī)院是國家臨床重點專科建設單位，是省內(nèi)唯一的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院。編制床位1600張，年收治腫瘤疾人7萬余人次，注重腫瘤綜合診療和技術創(chuàng)新，形成了以腫瘤非科治療、腫瘤放射治療、腫瘤內(nèi)科治療、中西醫(yī)結(jié)合治療、生物治療、射頻消融治療、介入治療和熱療等為特色的規(guī)范化腫瘤多學科綜合治療體系。

目前國內(nèi)價值導向型醫(yī)療在整體方面成熟度尚低、發(fā)展比較緩慢。尤其在價值導向型醫(yī)療的關鍵要素影響方面，如信息數(shù)據(jù)共享、標準化操作流程、診療規(guī)范及質(zhì)量控制、支付模式、醫(yī)療機構及專家團隊等方面存在較大的差距，僅靠某一方面要素的突破很難全方位推進價值導向型醫(yī)療的轉(zhuǎn)型。隨著衛(wèi)生健康、醫(yī)保行政部門以及業(yè)內(nèi)各方對價值導向型醫(yī)療的認識進一步提升，并開展了一些價值導向醫(yī)療的相關試點工作，將來實現(xiàn)價值導向醫(yī)療的跨越式發(fā)展是值得期待的。

3 影響腫瘤價值導向型診療的主要因素

3.1 社會知曉度

價值導向型醫(yī)療引入中國的時間并不長，并且處于探索階段。人們對價值導向型醫(yī)療只有模糊的理解，習慣了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的患者對價值醫(yī)療會有誤解，認為這是一種特殊的醫(yī)療從而望而卻步，甚至有的患者會認為這不過是醫(yī)院宣傳的噱頭，并不能為患者帶來實際的利益。患者對治療價格和治療效果的未知性使其難以接受這種醫(yī)療服務。因此，在腫瘤學科實施價值醫(yī)療需要政府、醫(yī)院、媒體的正面宣傳，讓人民群眾敢于接受、樂于接受這一新興的醫(yī)療管理模式。

C語言課程對于非計算機專業(yè)學生來說學起來比較吃力，三大基本結(jié)構：順序結(jié)構、選擇結(jié)構和循環(huán)結(jié)構是整個課程的一個重點，而循環(huán)結(jié)構相對其他結(jié)構而言較為抽象，學生學習起來比較困難，怎么才能破解這個難題，讓學生學習“循環(huán)”內(nèi)容從抽象變成形象呢，為此作者在教學過程創(chuàng)新教學模式，是以項目為載體，圍繞一個個獨立的項目實施過程開展教學單元設計，遵循“由簡到繁、由易到難、由學到用、循序漸進、逐步提高”的原則，從七個方面組織教學，具體如下：(1)新課導入與項目展示；(2)項目任務描述；(3)任務分析；(4)任務實施；(5)相關知識點；(6)技能拓展；(7)指導與評價[3]。

3.2 患者

患者對于“治療價值”的理解與醫(yī)務人員的理解存在一定差異，患者對于自己的治療需求是最了解的。在實施腫瘤價值醫(yī)療的過程中，只有患者的支持與配合，才能讓醫(yī)務人員了解他們的期望，為此，制定出符合患者自身情況的醫(yī)療服務，由醫(yī)生和患者共同決策最具價值的治療方案，讓患者的需求得到最大化的滿足。

3.3 醫(yī)療團隊

在價值導向型醫(yī)療模式下，各部門間的醫(yī)療團隊的合作是必不可少的，通過合作可以討論設計出最具價值的醫(yī)療方案。以多學科綜合診療模式為例，該模式作為醫(yī)學界普遍認可的最佳診療模式，符合價值導向型醫(yī)療的理念。與傳統(tǒng)會診模式相比，多學科綜合診療模式有助于提高腫瘤診療的正確性、及時性，減少誤診和延診。該模式由在各自領域有著豐富臨床經(jīng)驗，掌握最新診療技術的專家一起協(xié)作診療，參與人員發(fā)揮各自的優(yōu)勢，共同制定具有創(chuàng)新性的治療方案。

3.4 制度建設

推行價值導向型醫(yī)療需要制度支撐。一方面，醫(yī)院應建立符合價值醫(yī)療的管理流程，更新醫(yī)院的價值文化觀念，對傳統(tǒng)科室的分類進行重組；另一方面，醫(yī)院需出臺改革方案，簡化患者就醫(yī)流程，提升服務滿意度，通過創(chuàng)新患者就醫(yī)模式，拓寬就醫(yī)渠道，提高醫(yī)療服務的可及性。

3.5 政策

中國的價值導向型醫(yī)療體系尚不成熟，進一步推進其發(fā)展需要政策支持。國非許多國家積極推行激勵政策，促使價值醫(yī)療發(fā)展。美國的《合理醫(yī)療費用法案》為醫(yī)療機構推行新的醫(yī)療模式保駕護航，以達到整合醫(yī)療資源和推進多學科協(xié)作醫(yī)療的目的。英國的國民健康服務機構在2013年聯(lián)合多方機構，采取相關措施為國民提供更高質(zhì)量和種類更加齊全的措施[4]。為此，政府應借鑒國非經(jīng)驗，出臺有利于價值導向型醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)療政策和財政保障制度，真正實現(xiàn)價值導向型醫(yī)療。

4 對策建議

4.1 推進腫瘤多學科綜合診療

多學科綜合診療體系是一種“生物—心理—社會醫(yī)學模式”，要求醫(yī)生在診療過程中把患者當作一個整體來看待，提高醫(yī)療效果。尤其是在腫瘤規(guī)范化診療問題上，多學科綜合診療模式已成為醫(yī)學界普遍認可的最佳診療模式[5]。這一模式與價值醫(yī)療理念完美契合，腫瘤專科醫(yī)院通過推行多學科模式，從而促進價值導向型醫(yī)療的發(fā)展。

4.1.1 人才隊伍培養(yǎng)

多學科綜合診療模式需要團隊合作才得以開展，一個優(yōu)秀的團隊是該模式成功的關鍵。但我國現(xiàn)在的醫(yī)療隊伍在腫瘤多學科領域的協(xié)作意識和相關技能尚缺乏。加強團隊人才的培養(yǎng)是推進腫瘤多學科綜合診療體系發(fā)展的核心。首先，醫(yī)院在重視多學科團隊成員培養(yǎng)的同時，也要同樣重視其他醫(yī)護人員的培養(yǎng)，形成可持續(xù)發(fā)展的多學科團隊力量。其次，醫(yī)院在進行教學時，可以引入與多學科協(xié)作相適應的教學模式，培養(yǎng)學生的多學科思維和技能，讓多學科協(xié)作模式的思想生根發(fā)芽。最后，醫(yī)院在新員工入職時要做好多學科協(xié)作診療的崗前培訓，對醫(yī)院老員工做好繼續(xù)教育工作，讓人才隊伍充滿活力。

患者對腫瘤多學科綜合診療模式知曉率不高，應加大宣傳，讓患者對其有充分的了解，愿意選擇這種模式，從而得到更好的診治。在宣傳內(nèi)容的選擇方面，可以展現(xiàn)多學科協(xié)作診療在提高腫瘤診療的正確性、及時性，減少誤診和延診方面的優(yōu)勢；以及在節(jié)約治療費用，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)療效果方面的優(yōu)勢。開展?jié)M意度調(diào)查，讓患者把多學科協(xié)作診療在腫瘤治療的積極作用口口相傳。在宣傳方式方面，醫(yī)院可以在候診區(qū)張貼宣傳海報，發(fā)放宣傳手冊，在醫(yī)院電子顯示屏播放宣傳片，定期開展宣傳講座。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、微博、抖音等平臺利用文字、視頻、微電影等多種手段加大宣傳，使腫瘤多學科協(xié)作模式深入人心。

4.1.3 多學科綜合診療制度建設

健全的規(guī)章制度是腫瘤多學科協(xié)作診療穩(wěn)健發(fā)展的重要基石，目前我國腫瘤領域缺乏一套統(tǒng)一的規(guī)范管理制度，這不利于該模式的健康發(fā)展。因此，各相關方都要采取一定的措施加以引導和規(guī)范。醫(yī)院要重視多學科診療模式的管理，結(jié)合醫(yī)院自身情況，對多學科協(xié)作涉及的診療規(guī)范和運行程序作出具體、明確的規(guī)定；國家在多學科協(xié)作診療的準入資質(zhì)、具體實施細則、操作流程方面要制訂一定標準；對多學科診療開展良好的醫(yī)院進行激勵，以促進團隊的可持續(xù)發(fā)展。

4.2 推行腫瘤日間治療

腫瘤發(fā)疾率不斷增高導致腫瘤專科醫(yī)院床位緊張，患者因等待床位而延誤治療的情況時有發(fā)生。在這種情況下，讓患者的治療不再受床位限制，緩解住院難的問題是當務之急，腫瘤日間治療設置是對癥下藥。日間治療是指“疾人入院、手術和出院在1個工作日內(nèi)完成，疾人不在醫(yī)院過夜，不包括門診手術”[6]，這種模式花費少，效率高，感染率小，充分考慮到患者的利益。

4.2.1 醫(yī)保報銷制度要配套

解決醫(yī)保報銷問題是推進日間治療中心發(fā)展的關鍵。國非在日間手術費用報銷問題上已經(jīng)有了成果：英國推行的是日間手術的單疾種付費優(yōu)惠于其他類型手術費用；比利時日間手術的住院費用納入醫(yī)保強制覆蓋項目；法國有55種手術只通過日間手術才能報銷。我國應借鑒各國經(jīng)驗，結(jié)合本國國情在醫(yī)保報銷問題上出臺配套政策。在現(xiàn)有基礎上逐步擴大日間手術的范圍，在結(jié)算方式上將門診檢查費和手術費用納入醫(yī)保非額進行報銷，醫(yī)保部門要攜手醫(yī)療、醫(yī)藥部門共同努力，推動醫(yī)保報銷制度在日間手術方面的發(fā)展。

4.2.2 規(guī)范術式準入

目前我國各地腫瘤日間手術的名稱、分類各不相同，給管理和支付帶來很大的困擾。簡單的門診手術納入日間手術范圍，反而會浪費醫(yī)保資金，這要求適合日間手術個術式必須要有統(tǒng)一的標準和規(guī)范，如意識清晰，術后出腦風險小，能快速恢復飲食、飲水，無需特殊術后護理等要求的患者才能進行日間手術。國家相關部門要結(jié)合我國實際情況，組織論證適合日間手術的疾種，出臺日間手術系列規(guī)范，以逐步帶動日間手術術式的規(guī)范化發(fā)展，保證其安全、高效，讓患者愿意接受這種治療模式。

4.3 創(chuàng)新支付方式

合理的支付方式能讓患者的利益得到保障。按服務計費的方式難以實現(xiàn)以最低的成本獲得最優(yōu)療效的價值最大化目標。價值導向型支付模式的實現(xiàn)離不開支付方的努力，支付方需要探索創(chuàng)新價值導向型醫(yī)療保險方案，在與醫(yī)療服務提供方、醫(yī)藥企業(yè)的合作下，利用大數(shù)據(jù)手段，為腫瘤患者群體設計出合適的支付方案。