陳 云

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

績效考核分配制度是調(diào)動醫(yī)務人員積極性、維護公立醫(yī)院公益性的重要工具。2009年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]提出：要完善分配激勵機制，實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。2014年《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》[2]提出：把醫(yī)務人員提供服務的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。2017年《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》[3]再次重申：公立醫(yī)院要制定內(nèi)部考核評價辦法，考核結(jié)果與醫(yī)務人員薪酬掛鉤。隨著醫(yī)改的推進，加強公立醫(yī)院績效考核、提升醫(yī)務人員薪酬水平、調(diào)動人員積極性已成為社會共識，迫切需要加強相關(guān)研究。本研究從內(nèi)蒙古公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效考核分配實施現(xiàn)狀出發(fā)，總結(jié)成效、分析存在的問題，并提出對策建議，以期為推動醫(yī)院內(nèi)部績效考核改革提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

根據(jù)地理位置分布和經(jīng)濟發(fā)展水平，本次調(diào)查采用分層抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法，抽取內(nèi)蒙古興安盟、鄂爾多斯、烏海、包頭4個盟市作為現(xiàn)場調(diào)研地區(qū)，從每個盟市按整群隨機抽樣的方法選擇12家綜合醫(yī)院為調(diào)查單位。整理資料發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的12家醫(yī)院中，有8家醫(yī)院績效考核資料完備，因此，本研究主要以這8家醫(yī)院為研究對象。

1.2 研究方法

課題組結(jié)合相關(guān)文獻研究，自行設計公立醫(yī)院績效考核與分配制度改革調(diào)查問卷并經(jīng)過科學論證和預調(diào)查，采用相關(guān)負責人現(xiàn)場填寫問卷的定量研究的方式展開調(diào)查。機構(gòu)調(diào)查問卷內(nèi)容包括醫(yī)院級別、醫(yī)院內(nèi)部績效考核的主要模式、醫(yī)院內(nèi)部績效考核自我評價、醫(yī)院績效考核分配存在的問題等內(nèi)容。同時，調(diào)查獲得由各公立醫(yī)院提供的績效考核分配方案。采用訪談法對各盟市、旗縣衛(wèi)計委有關(guān)負責人及各家醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導進行訪談，了解當?shù)蒯t(yī)院人員績效考核及收入分配的實施情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

定量數(shù)據(jù)運用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)雙錄，為保證數(shù)據(jù)的有效性，對數(shù)據(jù)進行一致性檢驗，利用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)合數(shù)據(jù)的研究特點，相關(guān)資料采用一般描述性分析，訪談錄音內(nèi)容被整理成文字資料并對其進行總結(jié)和分析。

2 結(jié)果

2.1 績效考核分配方案基本情況

8家醫(yī)院均制定了績效考核方案，方案呈多樣化，雖名稱不一，但存在著共性和個性特征，詳見表1。

表1 內(nèi)蒙古公立醫(yī)院績效考核分配方案基本情況

2.1.1 績效考核分配方案共性特征

2.1.1.1 考核分配方案制定依據(jù)基本相同

各醫(yī)院考核分配方案的制定依據(jù)主要是自治區(qū)的相關(guān)政策，包括《內(nèi)蒙古自治區(qū)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》《關(guān)于加強公立醫(yī)院績效評價的實施意見》《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于事業(yè)單位實施績效工資的意見》《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施意見》等，并從 2015年起各醫(yī)院陸續(xù)實施考核分配制度改革。

2.1.1.2 考核機構(gòu)設置和方案制定程序基本相同

各醫(yī)院均成立了考核領(lǐng)導小組或績效考核管理小組，成員為院領(lǐng)導及各職能科室負責人。院考核方案經(jīng)領(lǐng)導小組討論，廣泛征求意見并公示，經(jīng)院職代會審議通過后實施。各科室的二次分配方案設計在醫(yī)院指導下進行，須經(jīng)科室全員討論并由科內(nèi)全員簽字認可后遞交醫(yī)院留存?zhèn)浒浮８麽t(yī)院均實行院科兩級分配，醫(yī)院授予科室二次分配權(quán)。

2.1.1.3 考核分配原則大體相同

各醫(yī)院圍繞自身辦院方向，以提高運營效率、保證醫(yī)療質(zhì)量、控制費用、改善服務、調(diào)動醫(yī)務人員的積極性為考核的主要目的，凸顯了社會效益原則；強調(diào)考核分配向勞動強度大、技術(shù)含量高、責任風險大、創(chuàng)新能力強傾斜的效率優(yōu)先原則；考核分配堅持按勞分配、優(yōu)績優(yōu)酬、兼顧公平的原則；不再給科室(個人)設定創(chuàng)收指標，實行全成本核算，醫(yī)務人員收入與藥品、檢查、治療等收入不得掛鉤的原則。但指標更多傾向于工作量和成本控制，工作質(zhì)量、患者滿意度等公益性內(nèi)容的考核分值及權(quán)重較低。

2.1.1.4 核算及考核思路基本一致

各醫(yī)院績效考核均實行院、科兩級核算；考核思路以勞動價值為核心，實施以崗位工作量、工作質(zhì)量為主導，成本控制為基礎(chǔ)，兼顧關(guān)鍵業(yè)績的綜合目標考核，科室、人員分配設計不同的系數(shù)。目前，這種按工作量分值價格與成本控制為主的考核辦法實質(zhì)仍是以收支結(jié)余為分配導向。

2.1.2 績效考核分配個性特點

2.1.2.1 考核指標、權(quán)重分配不一致

利用平衡記分卡、關(guān)鍵業(yè)績指標、RBRVS等不同的考核方法，各醫(yī)院考核指標的維度、構(gòu)成及權(quán)重各不相同。個別醫(yī)院還設計了單項獎懲指標及激勵措施，如C為鼓勵中蒙醫(yī)治療，草藥、蒙藥按收入的6%獎勵醫(yī)生；有的醫(yī)院將首診負責制等制度執(zhí)行情況列入核心制度單項扣分項；有的未設計一票否決指標。不同醫(yī)院各科室、不同崗位人員的分配系數(shù)不一。不同醫(yī)院對同種考核項目(醫(yī)保次均費用等)制定的激勵政策不同，績效分配差異明顯。

2.1.2.2 績效工資總額確定方式不同

有3家醫(yī)院實行績效工資總額控制，A醫(yī)院績效工資總額與全院職工檔案工資、當年醫(yī)務性收入及調(diào)整系數(shù)、院長年度考核分數(shù)及調(diào)整系數(shù)有關(guān)；B醫(yī)院績效工資總額根據(jù)醫(yī)院工作量與國家政策動態(tài)調(diào)整，量入為出，控制在上級部門核定的范圍之內(nèi)，通過績效工資增量實現(xiàn)結(jié)構(gòu)調(diào)整，在原有績效工資水平的基礎(chǔ)上增加15%～20%；D醫(yī)院根據(jù)上年全年發(fā)放的績效工資占總收入的比例，結(jié)合醫(yī)院當前經(jīng)濟狀況和收益水平等因素，按總收入的12%作為當期績效工資待分配總量。

2.1.2.3 年薪額度差距較大

年薪是收入分配的重要體現(xiàn)，與各地經(jīng)濟條件有關(guān)，行業(yè)內(nèi)部年薪差距較大。有7家醫(yī)院實行院長年薪制，且2家探索醫(yī)務人員年薪制。在實行院長年薪制的三級綜合醫(yī)院中，B最高，為50萬，C最低，為35萬；實行院長年薪制的二級綜合醫(yī)院中，D最高，為35萬，G最低，為25萬；2家實行醫(yī)務人員年薪制的醫(yī)院，高的為25萬，低的為16萬。

2.2 績效考核取得的成效

2.2.1 收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

各醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，醫(yī)務性收入占比逐年提高。2018年8月，A達到32.21%，衛(wèi)生材料收入占比逐年降低，藥占比也逐年降低，說明醫(yī)務人員勞動價值得到了一定體現(xiàn)；人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出比重逐漸加大，D達到50%，G最低，為35%，說明在“兩個允許”政策指導下，公立醫(yī)院工資發(fā)放水平在提高；人員經(jīng)費構(gòu)成中，8家醫(yī)院績效工資占比的平均水平為25.3%，績效考核收入分配制度的激勵作用開始顯現(xiàn)。

2.2.2 充分發(fā)揮了“開源節(jié)流”作用

當前這種以工作量為主導向的考核分配方法起到了“開源節(jié)流”的作用，使醫(yī)院建立了“節(jié)約增效”的運行機制，將成本控制作為一項硬性指標納入科室績效考核，與醫(yī)生個人收入掛鉤，強化了人員的成本意識，提高了衛(wèi)生資源利用效率。

2.2.3 有效引導醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療服務行為

各醫(yī)院績效考核重點開始關(guān)注控制醫(yī)療費用、提高效率等指標，8家醫(yī)院的醫(yī)藥費用增幅均控制在10%以下，對醫(yī)務人員行為起到了正向引導作用，通過提高服務質(zhì)量及降低醫(yī)療費用來增加收益，服務行為得到了規(guī)范。

2.3 存在的問題

2.3.1 績效考核的經(jīng)濟效益、社會效益難以平衡

取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入按6∶3∶1的比例，通過醫(yī)療服務價格調(diào)整、政府補助、醫(yī)院節(jié)支3個渠道來補償，但目前內(nèi)蒙古2012版醫(yī)療服務價格調(diào)整不到位，無法充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值，且30%的補助不能及時到位。因此，在財政投入不足、醫(yī)療服務定價和補償機制不合理的形勢下，各醫(yī)院均重視經(jīng)濟運行的考核，將醫(yī)務人員業(yè)績與收入直接掛鉤，導致大檢查、多治療等不合理行為依然存在，需要改革政府根據(jù)國民經(jīng)濟的發(fā)展水平和居民的承受能力等來確定價格的醫(yī)療服務價格形成機制[4]，形成由醫(yī)療服務方參與的社會協(xié)商定價機制。

2.3.2 指標體系及權(quán)重的確定缺乏政策指導

政府多次明確要求公立醫(yī)院建立健全內(nèi)部績效考核制度，但該要求只是有關(guān)政策中的一段話，較為宏觀，缺乏具體政策指導。同時，由于醫(yī)院的素質(zhì)缺陷和利益傾向，以及政策解讀、執(zhí)行能力不同，各醫(yī)院績效考核方法及指標五花八門，科室及崗位分配系數(shù)也是各自為政。目前，多數(shù)醫(yī)院以工作量為考核基礎(chǔ)，但醫(yī)務人員工作量考核缺乏標準，技術(shù)價值及風險程度得不到充分體現(xiàn)，亟待國家出臺醫(yī)務人員績效考核政策，引導醫(yī)院完善內(nèi)部績效考核制度。

2.3.3 績效考核醫(yī)院自評效果不高

針對“醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配效果”自我評價問題，有非常有效、效果良好、效果尚可、效果一般、沒有效果5個選項。7家醫(yī)院自評結(jié)果均為效果尚可，1家為效果一般，總體水平為中等。醫(yī)院普遍反映：醫(yī)務人員平均收入水平較改革之前略有增長，只有部分科室和人員的積極性得到了調(diào)動。在“績效工資分配辦法合理性”自我評價方面，有非常合理、比較合理、基本合理、不大合理、很不合理5個選項。調(diào)查結(jié)果為1家醫(yī)院選擇非常合理，2家比較合理，4家基本合理，1家不合理，意味著績效工資在體現(xiàn)按勞分配方面效果不理想，激勵不足，公平性不夠。

2.3.4 調(diào)查結(jié)果反映出較多深層次問題

在“本醫(yī)院績效考核分配存在的問題”調(diào)查中，排首位的選項是編外人員數(shù)量多且收入過低。訪談結(jié)果表明，每家醫(yī)院幾乎一半以上是編外人員，各醫(yī)院都實行了人員編制備案制管理，但備案制缺乏實施細則，在政府辦醫(yī)公益性不到位，醫(yī)院沒有絕對用人自主權(quán)的情況下，無法實現(xiàn)同工同酬同待遇，編外人員月人均收入與在編人員相差約2000多元，考核分配缺乏公平性。排在第二位的是績效工資所占比例過低，意味著薪酬中“活的”部分較少，激勵作用不顯著。排在第三位的是無法真正向關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干和做出突出貢獻的人員傾斜，說明績效考核分配無法體現(xiàn)多勞多得，崗位系數(shù)及分配系數(shù)不合理，激勵不足和平均主義現(xiàn)象普遍存在[5]。訪談結(jié)果顯示，由于醫(yī)保結(jié)算資金不能及時到位，形成“結(jié)算差額”，造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)緊張，需要考慮醫(yī)保費用補償方式改革。

2.3.5 體制限制、配套政策不完善，是影響績效考核有效落實的關(guān)鍵

調(diào)查結(jié)果顯示，影響績效考核分配有效落實的關(guān)鍵因素為：由于體制限制，公立醫(yī)院改革阻力大；缺乏強有力的政策依據(jù)和配套政策保障。首先，衛(wèi)生體制改革不暢，管辦不分、法人地位不明、缺乏自主權(quán)等問題的存在，醫(yī)院推行績效考核改革阻力較大。其次，外部相關(guān)政策調(diào)整會影響醫(yī)院的考核行為及利益分配。本研究在對“有效落實醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配，應該完善哪些相關(guān)配套政策”調(diào)查中，排在前五位的選項分別是醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付制度、財政投入、人員編制、職稱評審政策，說明公立醫(yī)院管理體制、政策依據(jù)和保障是制約績效考核有效落實的關(guān)鍵因素[6]，須加大體制改革力度，完善相關(guān)配套政策。

3 建議

3.1 出臺醫(yī)務人員績效考核政策，開發(fā)工作量轉(zhuǎn)化軟件

妥善解決績效考核與收入分配脫節(jié)的難題，需要政策驅(qū)動指明方向，政府應出臺醫(yī)務人員績效考核政策并推進政策執(zhí)行，為公立醫(yī)院建立并完善內(nèi)部績效考核制度給予政策指導和強有力支持[7]，保障績效考核有效落實。同時，建議國家統(tǒng)一開發(fā)醫(yī)生工作量轉(zhuǎn)化為分值的軟件系統(tǒng)，按照不同專業(yè)，根據(jù)基本人力消耗及耗時、風險程度、技術(shù)難度等內(nèi)容確定醫(yī)生各項技術(shù)勞動項目分值，供醫(yī)院參考。

3.2 健全醫(yī)院內(nèi)部績效考核分配機制

3.2.1 注意經(jīng)濟效益和社會效益的平衡

回歸公益性是社會效益的最佳體現(xiàn)，因此績效考核分配改革應以公益性為根本，滿足公眾需求為目標，改進、完善公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系[8]。在設計考核指標時，要統(tǒng)籌兼顧經(jīng)濟效益與社會效益，公立醫(yī)院在追求自身利益最大化的同時，加大公眾滿意度、適應醫(yī)保等體現(xiàn)公益性的重要指標權(quán)重，建立科學合理的評價標準，逐步提升公益性。

3.2.2 設立專門的考核機構(gòu)，科學考核

醫(yī)院應設立獨立的績效考核部門，配備專業(yè)人員，以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為基礎(chǔ)，堅持“三公”原則，借鑒平衡計分卡、目標管理、關(guān)鍵業(yè)績指標等方法，科學構(gòu)建指標體系；并結(jié)合醫(yī)院實際，利用海氏、美世IPE等點因素法，合理進行科室、崗位價值評價，科學設計科室系數(shù)、崗位差別系數(shù)、風險系數(shù)，實現(xiàn)多方利益的平衡。

3.2.3 完善績效考核信息化

績效考核過程復雜，使用信息化系統(tǒng)的支持會大大提高執(zhí)行效率。醫(yī)院可整合人事、財務、崗位、患者等主索引，建立信息系統(tǒng)的戰(zhàn)略協(xié)同框架，實現(xiàn)EMR、OA等現(xiàn)有數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的共享，形成醫(yī)院數(shù)據(jù)全面的引擎[9]，使醫(yī)院的信息資源得以充分利用，有利于將績效考核結(jié)果直接運用在績效分配中，也有利于為科室二次分配提供強大數(shù)據(jù)支持[10]。

3.2.4 全面推進績效考核改革，調(diào)動醫(yī)務人員積極性

醫(yī)院要加強自身能力建設，增強改革動力，全面推行聘用制和崗位管理制，完善崗位分級和評價制度，逐步實現(xiàn)編制內(nèi)外人員同工同酬同待遇。系統(tǒng)評價和分類考核是內(nèi)部績效考核體系改進的方向[8]，建立科學、合理、完善的績效考核分配機制，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術(shù)勞務價值[11]，在核定的績效工資總額內(nèi)，提高考核分配的公正性、嚴肅性、可行性，繼續(xù)探索實行年薪制、項目工資制等多種分配方式，調(diào)動人員積極性。

3.3 完善配套政策，保障績效考核有效落實

醫(yī)院管理體制、補償機制、價格機制等內(nèi)外部制度會直接影響醫(yī)院績效考核與分配制度的導向與實施效果[6]。在醫(yī)院績效考核與分配制度改革推進過程中，外部政策環(huán)境亟待完善，財政、發(fā)改、醫(yī)保、人社等相關(guān)部門要統(tǒng)一認識，同步推進配套政策改革，包括醫(yī)保支付制度、財政補助政策、服務價格政策、人事薪酬政策等，通過政府多元治理，實現(xiàn)政策聯(lián)動，達到整合效應，保障績效考核有效落實。