許傳波，劉春林，殷向華，張濟(jì)世，路洪波，劉立昌

(青島西海岸新區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，山東 青島，266400)

急性復(fù)雜性膽囊炎是肝膽外科較常見(jiàn)的急腹癥之一，病因多樣，臨床特征主要表現(xiàn)為高熱、右上腹陣發(fā)性絞痛、腹直肌強(qiáng)直、觸痛等[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)后并發(fā)癥較多，影響了術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)了治療時(shí)間[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)日趨成熟并被臨床廣泛應(yīng)用[4]；但有研究指出[5]，腹腔鏡手術(shù)需建立人工氣腹，造成患者腹部臟器缺血/再灌注，對(duì)機(jī)體造成一定程度的損傷。因此，本研究主要對(duì)比了腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)中情況、臨床有效率、術(shù)后并發(fā)癥、血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)水平與超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，探討不同手術(shù)方式的臨床療效及對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年5月至2018年5月我院肝膽外科收治的82例急性復(fù)雜性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確診為急性復(fù)雜性膽囊炎，B超顯示膽囊腫大明顯；(2)18～69歲；(3)肝功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期婦女；(2)伴有其他重要臟器功能不全或障礙；(3)有精神疾病史、認(rèn)知溝通障礙。根據(jù)手術(shù)方式將納入對(duì)象分為研究組(n=40)與對(duì)照組(n=42)。研究組患者28～69歲，發(fā)病至入院2～8 h；對(duì)照組患者26～68歲，發(fā)病至入院2～8 h。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒凹覍倬私獗狙芯坎⒆栽负炇鹬橥鈺冶狙芯恳淹ㄟ^(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

組別性別(n)男女年齡(歲)發(fā)作時(shí)間(h)急性復(fù)雜性膽囊炎類型(n)膽囊壁厚粘連嚴(yán)重膽囊三角解剖不清急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎研究組221837.6±5.84.6±1.31210117對(duì)照組202236.9±5.54.3±1.61112127t/χ2值0.4470.5590.9340.220P值0.5040.5780.3500.974

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行肝膽外科常規(guī)術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、對(duì)癥治療、抗感染治療。

1.2.1 研究組 氣管插管全麻，患者取仰臥位，建立CO2氣腹，三孔法行膽囊次全切除術(shù)，置入標(biāo)本袋，膽囊底部或膽囊壺腹部做膽囊壁切口，吸盡膽汁，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石，則將結(jié)石置入標(biāo)本袋。切除膽囊底部、體部在內(nèi)的膽囊前壁，提起殘余的膽囊前壁沿膽囊床方向移動(dòng)至膽囊壺腹部，切斷膽囊動(dòng)脈并將其移動(dòng)至近壺腹部，套扎，再切斷膽囊管，最后縫合、置管引流，手術(shù)完成。

1.2.2 對(duì)照組 氣管插管全麻，患者取仰臥位，右側(cè)肋緣下做傳統(tǒng)斜切口，剝離膽囊，仔細(xì)沖洗腹腔，間斷性縫合膽囊床，最后縫合切口，置管引流，手術(shù)完成。三角局部解剖較復(fù)雜時(shí)，術(shù)中可行膽囊管穿刺，行膽總管造影，觀察膽總管通暢情況，并采取相應(yīng)的處理措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；(2)臨床療效[7]：顯效：臨床癥狀完全消失，各指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯緩解，各指標(biāo)明顯恢復(fù)；無(wú)效：臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至有惡化趨勢(shì)；(3)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]：清晨采集患者空腹靜脈血，經(jīng)離心分離血清處理，于-70℃保存待用，采用硫代巴比妥酸比色法測(cè)定MDA水平，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定SOD水平，并比較術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24 h MDA、SOD水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組臨床療效的比較 研究組總有效率高于對(duì)照組(97.5% vs. 83.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(2.5% vs. 19.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)的比較 術(shù)前兩組患者M(jìn)DA、SOD水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后即刻，研究組MDA水平高于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后24 h，研究組MDA水平低于對(duì)照組(P<0.05)，SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)研究組85.6±8.8105.2±26.32.5±0.97.6±3.2對(duì)照組112.7±13.5247.6±52.13.0±1.213.8±4.2t值10.71115.8372.1266.918P值<0.001<0.0010.037<0.001

表3 兩組患者有效率及術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

組別有效率顯效有效無(wú)效總有效率[n(%)]并發(fā)癥切口感染膽漏腸梗阻出血總發(fā)生率[n(%)]研究組1920139(97.5)10001(2.5)對(duì)照組1718735(83.3)42118(19.0)χ2值4.6705.742P值0.0310.017

組別MDA(mmoL/L)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24 hSOD(U/mL)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后24 h研究組3.49±0.554.49±0.583.52±0.57125.4±11.8103.6±10.9122.6±10.5對(duì)照組3.45±0.524.01±0.444.16±0.55123.1±12.7115.2±11.5100.4±12.3t值0.3394.2355.1750.8494.6838.770P值0.7360.0000.0000.3990.0000.000

3 討 論

急性復(fù)雜性膽囊炎多由于細(xì)菌侵襲、膽總管阻塞等原因引起，且超過(guò)95%的患者合并膽囊結(jié)石[9]。此病常見(jiàn)于老年人[10]，合并較多疾病，多存在膽囊腫大、充血、周圍組織粘連等，增加了治療難度。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，容易發(fā)生術(shù)后切口感染，延緩了病情的恢復(fù)[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)日趨成熟并被臨床廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，目前已成為膽囊切除的首選術(shù)式[12]。但腹腔鏡術(shù)中需建立人工氣腹，一定程度上導(dǎo)致患者循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，造成內(nèi)臟器官血流供應(yīng)不足，術(shù)后氣腹消除時(shí)，血流再灌注內(nèi)臟器官，這種缺血/再灌注會(huì)對(duì)機(jī)體會(huì)造成一定程度的損傷，增大了術(shù)中氧化應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組(97.5% vs. 83.3%)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(2.5% vs. 19.0%)。表明腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)中情況更好、有效率更高、并發(fā)癥更少、更具優(yōu)勢(shì)，考慮原因包括：(1)腹腔鏡手術(shù)在三孔下施術(shù)，而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷較大；(2)腹腔鏡操作靈活，視野清晰，能更全面暴露膽囊，更快、更有效地幫助醫(yī)生完成手術(shù)；(3)腹腔鏡切口較小，有效降低了術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，且利于加快術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間[15]。

外科手術(shù)中多種應(yīng)激刺激如手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、麻醉效應(yīng)、缺血/再灌注損傷等均會(huì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，最終可誘導(dǎo)患者機(jī)體生成大量氧自由基，使術(shù)后患者機(jī)體處于高氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延緩術(shù)后康復(fù)[16]。MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化的最終產(chǎn)物，能較靈敏地反映脂質(zhì)過(guò)氧化損傷及體內(nèi)活性氧濃度，是反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)程度的生化指標(biāo)[17]。SOD則是機(jī)體抗氧化酶，其活性的高低主要對(duì)應(yīng)了機(jī)體細(xì)胞組織抗氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷的強(qiáng)弱，是抗氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷的主要防御力量[18]。本研究中，術(shù)前，兩組MDA、SOD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后即刻，研究組MDA水平高于對(duì)照組，SOD水平低于對(duì)照組；術(shù)后24 h，研究組的MDA水平明顯低于對(duì)照組，SOD水平明顯高于對(duì)照組。提示腹腔鏡術(shù)后即刻機(jī)體細(xì)胞組織氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷增強(qiáng)，可能與腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹相關(guān)，但術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者M(jìn)DA水平低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，SOD水平高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，提示腹腔鏡手術(shù)后患者康復(fù)更快，這與張福民、詹建興等[19-20]的報(bào)道相符。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全、可行，但選擇合適的腹腔鏡手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意[21-22]：(1)膽囊粘連嚴(yán)重、無(wú)法辨別解剖結(jié)構(gòu)，首先自膽囊底部開(kāi)始分離顯露膽囊壺腹；存在結(jié)石嵌頓的患者，先切開(kāi)膽囊壺腹，取出結(jié)石后再分離膽囊三角，緊貼膽囊壁鈍性加銳性分離膽囊前后三角，確認(rèn)膽囊三角解剖關(guān)系后，完整切除膽囊；(2)對(duì)于膽囊壺腹顯露尚可，但三角顯露困難、肝外膽管解剖不清的患者，建議行膽囊次全切除術(shù)；(3)雙鏡聯(lián)合膽囊造瘺術(shù)：膽囊炎癥較重、膽囊壺腹及三角不能顯露的患者，不應(yīng)盲目中轉(zhuǎn)開(kāi)腹追求膽囊全切或次全切除；(4)復(fù)雜性膽囊炎腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性相對(duì)較高，因此需由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)，術(shù)中耐心、細(xì)致解剖，操作困難時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，一期腹腔鏡手術(shù)治療急性復(fù)雜性膽囊炎術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、有效率高等優(yōu)勢(shì)，且腹腔鏡手術(shù)患者氧化應(yīng)激指標(biāo)水平恢復(fù)速度明顯快于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，臨床可盡量選擇腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)，以提高臨床療效、促進(jìn)病情恢復(fù)。