潘永傳，黎殿德

(陽(yáng)春市人民醫(yī)院普通外科，廣東 陽(yáng)春，529600)

胃穿孔是臨床較常見(jiàn)的急腹癥，主要由潰瘍穿孔、外傷性穿孔及癌性穿孔導(dǎo)致，胃穿孔發(fā)作急，且胃內(nèi)容物流入腹腔后容易引起彌漫性腹膜炎，如果處理不及時(shí)會(huì)危及患者生命[1-2]。目前臨床上常用治療方式有兩種：胃大部切除術(shù)與穿孔修補(bǔ)術(shù)。胃大部切除術(shù)一次性徹底切除病灶部位，大大減少了術(shù)后反復(fù)的可能，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，臨床應(yīng)用局限性較大[3]。腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)可全面、清晰探查腹腔，掌握潰瘍嚴(yán)重程度、穿孔大小，進(jìn)一步提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性與安全性，同時(shí)手術(shù)切口小，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)時(shí)間大大縮短，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。但目前腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)無(wú)法完全替代開(kāi)腹手術(shù)，其更適于年輕、體質(zhì)良好的患者，同時(shí)穿孔直徑較大的患者術(shù)后可能再次發(fā)生穿孔[5]。本研究分析2015年1月至2018年9月我院為138例胃穿孔患者行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，以期總結(jié)影響術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年9月我院收治的138例行腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線片結(jié)果及胃鏡檢查診斷為胃穿孔；(2)年齡≥18歲；(3)無(wú)腹部手術(shù)史；(4)穿孔至手術(shù)治療時(shí)間間隔<14 h；(5)無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；(6)均施行腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并胃癌外其他消化道惡性腫瘤；(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(3)不能遵醫(yī)囑治療；(4)臨床資料不全。138例患者中男73例，女65例；22～74歲，平均(42.37±5.19)歲；胃潰瘍史6～12年，平均(8.56±2.28)年；穿孔時(shí)間1～13 h，平均(6.24±2.19)h；胃小彎穿孔65例，胃竇部穿孔73例；彌漫性腹膜炎75例；穿孔直徑2.14～12.53 mm，平均(5.68±3.24)mm。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷⊙雠P頭高腳低位，右側(cè)墊起，采用全身或連續(xù)性硬膜外麻醉。臍下緣做10 mm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg；于左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm處做主操作孔，右側(cè)鎖骨中線肋緣下2 cm處做副操作孔。將腹腔內(nèi)殘液及殘?jiān)逑锤蓛艉?，檢查穿孔區(qū)域及周?chē)∽兦闆r，并取活檢鑒定穿孔性質(zhì)。良性病變縫合穿孔處，覆蓋大網(wǎng)膜，加固結(jié)扎后檢查有無(wú)漏液、出血，縫合各切口。術(shù)后1～3 d未發(fā)現(xiàn)引流液外排，且切口無(wú)感染發(fā)生則拔除引流管。

1.3 復(fù)發(fā)情況的評(píng)價(jià) 根據(jù)Visick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)情況：Ⅰ級(jí)：腸道未出現(xiàn)任何穿孔相關(guān)癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；Ⅱ級(jí)：患者無(wú)或僅有極輕微潰瘍、胃腸道癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較好；Ⅲ級(jí)：無(wú)殘留潰瘍癥狀，有腹瀉、腹脹、中度傾倒綜合征；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)復(fù)發(fā)性潰瘍，嚴(yán)重影響日常生活。將Visick Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者判定為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，高危因素采用單因素分析(卡方檢驗(yàn))與多因素分析(Logistic回歸分析)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 138例患者中29例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率21.01%；單因素分析發(fā)現(xiàn)潰瘍程度、術(shù)前穿孔直徑、有無(wú)腹膜炎、穿孔縫合針數(shù)、術(shù)中進(jìn)針出針距穿孔距離均是胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 分別以潰瘍程度(嚴(yán)重=0、輕度=1)、穿孔直徑(≥0.5 cm=0，<0.5 cm=1)、有無(wú)彌漫性腹膜炎(有=0，無(wú)=1)、穿孔縫合針數(shù)(>2針=0，≤2針=1)、術(shù)中進(jìn)針出針距離穿孔位置(<0.5 cm=0、≥0.5 cm=1)為自變量，以患者是否復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)=0、未復(fù)發(fā)=1)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示潰瘍程度嚴(yán)重、存在彌漫性腹膜炎、穿孔直徑≥0.5 cm、穿孔縫合針數(shù)>2針、術(shù)中進(jìn)針出針距穿孔處<0.5 cm是腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 單因素分析腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[n(%)]

因素復(fù)發(fā)組(n=29)未復(fù)發(fā)組(n=109)t/χ2值P值性別0.0760.783 男1657 女1352年齡(歲)43.48±4.2142.19±5.071.2590.210胃潰瘍史(年)9.07±2.148.24±2.081.8980.060穿孔時(shí)間(h)6.72±2.186.51±2.310.4400.661穿孔部位0.0200.887 胃小彎1451 胃竇部1558潰瘍程度5.5480.019 重度2256 輕度753穿孔直徑11.9730.001 <0.5 cm245 ≥0.5 cm2764腹膜炎11.1300.001 無(wú)868 彌漫性2141穿孔縫合針數(shù)19.902<0.001 ≤2針673 >2針2336進(jìn)針出針距穿孔距離17.075<0.001 <5 mm2443 ≥5 mm566

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素β值SEWals χ2OR值95% CIP值潰瘍程度嚴(yán)重1.3580.41510.7083.8881.724～8.7710.001穿孔直徑≥0.5 cm1.0830.32910.8362.9541.550～5.6280.001彌漫性腹膜炎0.9720.3447.9842.6431.347～5.1870.005穿孔縫合針數(shù)>2針1.1350.35210.3973.1111.561～6.2020.001術(shù)中進(jìn)針出針距穿孔處<0.5 cm0.8130.3664.9342.2551.100～4.6200.027

3 討 論

3.1 腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用價(jià)值 胃穿孔作為消化道潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者的飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，此病多發(fā)生于老年人[7]。急性胃穿孔患者多需手術(shù)治療，包括開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)[8]，腹腔鏡技術(shù)的臨床普及使得開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)逐漸轉(zhuǎn)換為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小、診斷更準(zhǔn)確、治療效果更好的腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，大大減少了對(duì)胃腸道的刺激，利于術(shù)后胃腸動(dòng)力的恢復(fù)，還可避免腹腔滑液的丟失，防止胃腸道粘連[9]。隨著人們觀點(diǎn)的不斷更新，患者更希望得到損傷小、康復(fù)快的治療，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)非常契合，首先腹腔鏡下可充分探查腹腔，尤其盆腔及側(cè)膈下，既可明確探查胃穿孔部位及周?chē)副诰唧w情況，避免大切口開(kāi)腹檢查，又可保持手術(shù)視野清晰，利于降低術(shù)后腹腔感染情況[10-11]；術(shù)后康復(fù)快，短時(shí)間內(nèi)即可自主活動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)也較快，肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率也低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后切口也較為美觀[12-13]。

3.2 腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素分析 本研究結(jié)果顯示，潰瘍嚴(yán)重程度對(duì)腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)影響的原因可能是，重度潰瘍患者穿孔處多有嚴(yán)重的組織炎癥水腫，因此潰瘍組織局部較為脆硬[14]，在胃組織處于高張力情況下進(jìn)行縫合，或縫合位置選擇不當(dāng)，都可能使縫合失敗，出現(xiàn)復(fù)發(fā)。彌漫性腹膜炎是因?yàn)槲敢杭笆澄锓e液流入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，數(shù)小時(shí)后細(xì)菌大量繁殖，毒素被人體吸收，進(jìn)而引起全身性炎癥反應(yīng)[15-16]，故而針對(duì)此類(lèi)患者，需花費(fèi)更多時(shí)間進(jìn)行腹腔沖洗，但炎癥反應(yīng)并不會(huì)馬上消失，胃壁組織水腫引起的瘢痕組織脆性變化，同樣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[17]。穿孔直徑?jīng)Q定修補(bǔ)時(shí)采取的縫合方式，創(chuàng)口較小時(shí)，全層縫合1～2針；更大的創(chuàng)口，則需填塞大網(wǎng)膜然后縫合3～4針；創(chuàng)口越大，縫線對(duì)潰瘍面邊緣組織的切割風(fēng)險(xiǎn)越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性也越大，因此穿孔直徑≥0.5 cm是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一。術(shù)中進(jìn)針出針距離穿孔處的判斷也是非常重要的，通常于健康腸壁組織進(jìn)針，并選擇距穿孔處0.5 cm以上進(jìn)針、出針，這樣可避免穿孔處組織松脆導(dǎo)致縫線脫落，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，需行二次手術(shù)。

3.3 腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的干預(yù)措施 由腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)很關(guān)鍵，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者多因潰瘍不能愈合，可能需再次手術(shù)切除[18]。首先術(shù)者需經(jīng)仔細(xì)探查，判斷潰瘍嚴(yán)重程度及穿孔大小，并做好癌性穿孔的篩查；對(duì)于潰瘍嚴(yán)重、穿孔面積較大的患者，盡可能選擇徹底切除，雖然愈合時(shí)間較長(zhǎng)但能極大地避免復(fù)發(fā)。術(shù)后遵醫(yī)囑持續(xù)抗?jié)冎委煟彩潜夭豢缮俚摹?/p>

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)能全方位地檢查盆腔、腹腔等，對(duì)一些位置隱蔽的病灶也可清晰檢查，利于術(shù)式的準(zhǔn)確選擇，同時(shí)術(shù)后無(wú)需拆線，避免了切口感染。但部分危險(xiǎn)因素也需術(shù)者注意，針對(duì)潰瘍程度嚴(yán)重、存在彌漫性腹膜炎、穿孔直徑≥0.5 cm等情況的患者，應(yīng)更謹(jǐn)慎地選擇術(shù)式及縫合方式。