劉 江，王 剛，程 偉，趙 健，王海鋒，成 匯，江志偉

(1.江蘇省中醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，210029；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)

目前胃癌發(fā)病率居高不下，主要治療方式仍以外科手術(shù)根治性切除為主。自1994年Kitano等[1]將腹腔鏡應(yīng)用于胃癌根治術(shù)以來，胃癌的外科治療進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，并在全球范圍得到廣泛應(yīng)用與推廣，而且腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證已由早期胃癌拓展至進(jìn)展期胃癌的治療。但目前腹腔鏡治療胃癌仍面臨一個(gè)重大困難——全腔鏡下消化道重建。隨著2002年Hashizume等[2]將達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于胃癌根治術(shù)中，全球?qū)W者不斷探索達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌治療中的應(yīng)用。2010年江志偉團(tuán)隊(duì)開始利用達(dá)芬奇機(jī)器人立體畫面、放大視野、精準(zhǔn)縫合的優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人鏡下手工吻合完成消化道重建，進(jìn)一步突出了微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。在此，我們通過自身經(jīng)驗(yàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討達(dá)芬奇機(jī)器人鏡下手工吻合技術(shù)在遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式吻合中應(yīng)用的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年6月收治100例接受達(dá)芬奇機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(畢Ⅱ)的胃癌患者，其中男69例，女31例；25～79歲，平均(56.9±10.6)歲；體質(zhì)指數(shù)16.1～33.2 kg/m2，平均(23.9±3.6)kg/m2。術(shù)前均經(jīng)胃鏡及腹部CT檢查明確診斷，術(shù)前腫瘤分期均在Ⅲ期內(nèi)，其中41例術(shù)前行新輔助化療(SOX方案)，無手術(shù)禁忌證，并自愿接受達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 圍手術(shù)期處理 參照快速康復(fù)外科的原則[4]進(jìn)行，主要包括術(shù)前不長時(shí)間禁食，術(shù)前夜口服10%葡萄糖1 000 mL，術(shù)前2～3 h口服10%葡萄糖500 mL；不常規(guī)放置鼻胃管與腹腔引流管；術(shù)前不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)中控制性輸液；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案[5]；術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后早期飲水、進(jìn)食及下床活動(dòng)。出院標(biāo)準(zhǔn):患者無疼痛不適；可進(jìn)半流質(zhì)飲食；肛門排氣排便正常，停止靜脈輸液；可自由行走。

1.3 手術(shù)方法 (1)采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低、左高右低仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野并鋪巾。(2)Trocar布局：臍下取1 cm切口穿刺12 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，并以此為鏡頭孔。分別于雙側(cè)鎖骨中線平臍處、雙側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺8 mm、8 mm、12 mm、8 mm Trocar，其中輔助孔為12 mm Trocar。見圖1。(3)探查腹腔，明確無腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移后安裝機(jī)器臂并置入相關(guān)器械。(4)根據(jù)日本胃癌處理公約，均行根治性遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體操作步驟參考2015版機(jī)器人胃癌手術(shù)專家共識(shí)[6]，離斷后標(biāo)本置入標(biāo)本袋，并暫放置盆腔。(5)機(jī)器人鏡下手工縫合完成消化道重建，采用雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法，縫線選擇兩根3-0單針自固定免打結(jié)縫線(也稱倒刺線)。第一步：鏡下提起距屈氏韌帶15～20 cm處空腸至殘胃大彎側(cè)，用第1根倒刺線自左往右漿肌層連續(xù)縫合固定殘胃大彎側(cè)胃壁與空腸對系膜緣腸壁，縫合固定長度約3 cm(圖2)，左右方向?yàn)殓R下方向，非生理解剖方向，下同。第二步：超聲刀打開大彎側(cè)胃壁、空腸對系膜緣腸壁，切口長度約3 cm。見圖3。第三步：用第2根倒刺線自左往右全層連續(xù)縫合胃壁切口后緣與空腸切口后緣，完成胃空腸吻合口后壁的縫合(圖4)，繼續(xù)用第2根縫線自右往左全層連續(xù)縫合胃壁切口前緣與空腸切口前緣(圖5)。第四步：最后利用第1根倒刺線自右往左漿肌層連續(xù)縫合包埋胃腸吻合口前壁(圖6)，越過右側(cè)前后壁拐角處繼續(xù)連續(xù)漿肌層縫合吻合口后壁，完成胃腸吻合口1.5圈的漿肌層包埋，鏡下手工吻合結(jié)束，吻合口見圖7。(6)于恥骨聯(lián)合上方兩橫指處取3～4 cm切口入腹，取出標(biāo)本，關(guān)腹。術(shù)后腹部切口外觀見圖8。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk方法檢驗(yàn)各變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；分類變量以數(shù)字(百分比)表示。

2 結(jié) 果

100例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(185.3±19.4)min，殘胃空腸吻合時(shí)間(20.9±6.0)min，術(shù)中出血量(61.7±33.4)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(25.8+7.9)枚。術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間(1.7±0.9)d，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(1.4±0.7)d，術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(2.5±1.8)d，術(shù)后3 d VAS疼痛評分分別為(3.2±0.9)、(2.0±0.6)、(1.3±0.5)，術(shù)后平均住院(6.5±3.6)d。全組術(shù)后TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期21例，Ⅲ期33例。全組術(shù)后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺1例，經(jīng)過雙套管沖洗引流、營養(yǎng)支持等治療后痊愈；術(shù)后胃癱2例，予以針灸、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療后痊愈。無殘胃空腸吻合口狹窄、出血與瘺發(fā)生。術(shù)后采用門診與電話方式隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中的安全性與腫瘤根治性已被認(rèn)可，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及術(shù)后康復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢[7-8]。但受限于腹腔鏡二維視野、生理震顫、器械筷子效應(yīng)的缺點(diǎn)，目前腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道重建大多仍采取開腹小切口器械吻合，未充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢[9]。Lee等[10]報(bào)道了全腔鏡下通過吻合器械完成遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式吻合，但存在吻合難度大、學(xué)習(xí)曲線長的缺點(diǎn)，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的腔鏡外科醫(yī)生施術(shù)。2010年韓國Hur等[11]報(bào)道了7例完全機(jī)器人鏡下消化道重建的吻合方法，鏡下采用手工吻合完成2例畢Ⅰ式、2例畢Ⅱ式及3例食管空腸Rou-en-Y吻合術(shù)。國內(nèi)江志偉團(tuán)隊(duì)也多次報(bào)道分享全機(jī)器人鏡下手工吻合的經(jīng)驗(yàn)與技巧，并認(rèn)為這一技術(shù)安全、可靠，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是最佳的消化道重建解決方案，值得推廣[12-13]。

在達(dá)芬奇機(jī)器人鏡下消化道重建時(shí)，我們采用雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法完成殘胃空腸吻合。雙針?biāo)牟竭B續(xù)縫合法的關(guān)鍵如下：(1)縫線的選擇至關(guān)重要，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)柯惠3-0倒刺線比較適合吻合口縫合，該縫線質(zhì)偏韌，對吻合口起到支撐擴(kuò)展作用，線體倒刺數(shù)量較多，可有效防止滑脫，保證吻合牢靠。(2)雙針連續(xù)交叉縫合可依次起到固定與加固的作用，第一針完成的是吻合口內(nèi)層的全層縫合，第二針完成的是外層漿肌層包埋，整個(gè)縫合過程流暢。(3)胃壁與空腸的吻合口控制在3～4 cm；過小，有吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)；過大，容易出現(xiàn)反流性胃炎及傾倒綜合征。(4)縫合的進(jìn)針距切緣控制在3 mm，針距約5 mm。收線過程中避免過度牽拉導(dǎo)致吻合口狹窄與吻合口缺血，過松可導(dǎo)致吻合口漏及感染。機(jī)器人鏡下手工縫合的優(yōu)點(diǎn)：(1)由于全程直視下操作，手工縫合法較器械吻合出現(xiàn)吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)低。(2)手工縫合減少了吻合器械的使用，一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用。(3)由于機(jī)器人3D立體放大視野，精準(zhǔn)操作及無生理震顫，使吻合簡便，縮短了學(xué)習(xí)曲線[14-15]。

遠(yuǎn)端胃畢Ⅱ式吻合口位置的選擇主要有胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合、胃前壁與空腸側(cè)側(cè)吻合、胃后壁與空腸側(cè)側(cè)吻合(圖9)。臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)與空腸側(cè)側(cè)吻合是比較好的。優(yōu)勢主要包括：(1)胃大彎側(cè)保留胃組織多，利于降低胃空腸吻合張力；(2)前、后壁吻合口與胃切緣間胃壁組織(圖9中方框區(qū)域)容易缺血導(dǎo)致吻合口漏；(3)空腸的輸入袢與輸出袢開口不在同一平面，輸出袢開口在胃最低端，輸入袢口在稍高平面，更符合解剖生理結(jié)構(gòu)，不容易發(fā)生排空延遲及胃內(nèi)容物反流入輸入袢。

機(jī)器人鏡下手工吻合完成消化道重建后，標(biāo)本的取出途徑也很重要。為減少腹腔切口長度，我們早期選擇延長臍下穿刺孔形成輔助切口，取出標(biāo)本。但部分患者出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)切口疼痛明顯，且手術(shù)疤痕明顯，影響美觀。我們于恥骨聯(lián)合上2橫指處做約4 cm橫切口取出標(biāo)本，減輕了疼痛，而且切口隱蔽。隨著經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)在國內(nèi)的開展，對于絕經(jīng)后早期胃癌女性患者，我們也嘗試切開陰道后穹隆，經(jīng)陰道取出標(biāo)本，實(shí)現(xiàn)腹部無輔助切口[16]，將微創(chuàng)優(yōu)勢發(fā)揮至最大。

全腔鏡下胃腸消化道重建是目前外科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，也是趨勢。通過我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，達(dá)芬奇機(jī)器人鏡下手工吻合技術(shù)在遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅱ式吻合中的應(yīng)用是安全、可行的，具有簡單易行、安全有效、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。我中心也探索全鏡下畢Ⅰ式、遠(yuǎn)端胃Roux-en-Y、全胃Roux-en-Y手工縫合完成消化道重建。隨著機(jī)器人技術(shù)的推廣，鏡下手工縫合法完成消化道重建會(huì)被廣泛應(yīng)用，其安全性得到進(jìn)一步驗(yàn)證。