黨樹(shù)偉，劉 明，李廣恩，孫巖巖，佟志國(guó)，陳曦海，陳之顯

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科生物樣本庫(kù))

胰十二指腸切除術(shù)因技術(shù)難度大而被稱為普通外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)類型之一[1]。1994年Gagner與Pomp報(bào)道了第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡設(shè)備及能量系統(tǒng)等方面的不斷發(fā)展，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)已逐漸發(fā)展壯大。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛癥狀輕、切口感染率低等優(yōu)勢(shì)，在外科領(lǐng)域得到了廣泛關(guān)注與應(yīng)用[3-4]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)仍存在固有缺點(diǎn)，主要包括二維成像、外科醫(yī)生的人體工效學(xué)差及腹腔內(nèi)四個(gè)自由度的運(yùn)動(dòng)范圍受限等。2003年，Giulianotti等[5]首次報(bào)道機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)(robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RPD)，并已證明RPD對(duì)合適的患者是安全、可行的。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)具有可提供高分辨率的3D可視化放大圖像、7個(gè)自由度的EndoWrist機(jī)械臂、自動(dòng)過(guò)濾生理顫動(dòng)、增強(qiáng)操作靈巧性及精確度等眾多優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于復(fù)雜切除及重建手術(shù)而言意義重大[6-7]。經(jīng)研究證實(shí)，RPD并發(fā)癥發(fā)生率與LPD相近，是安全、可行的，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究回顧分析2019年8月至2019年12月我們團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成的5例Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，初步總結(jié)Da Vinci機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2019年12月我團(tuán)隊(duì)施行的5例Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，其中男4例，女1例；38～72歲，中位年齡58歲；術(shù)前影像學(xué)檢查(全腹增強(qiáng)CT或胰腺增強(qiáng)MRI)證實(shí)壺腹部腫物、十二指腸腫物、膽總管下端腫物，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍血管侵犯及手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 患者取頭高腳低位，雙腿分開(kāi)，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。臍下3 cm穿刺12 mm Trocar為觀察孔，機(jī)械臂分別置于右側(cè)腋前線肋緣下、右側(cè)鎖骨中線與臍水平交界處、左側(cè)鎖骨中線與臍水平交界處，助手孔置于臍左下方，建立氣腹，安裝機(jī)械臂及操作器械(圖1)。置入腹腔鏡，全面探查腹腔、肝臟等無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，判斷可行胰十二指腸切除術(shù)。橫結(jié)腸系膜上緣切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺及十二指腸，沿胰頸下緣游離結(jié)腸系膜前葉，顯露腸系膜上靜脈前壁，夾閉切斷胃結(jié)腸干。沿Toldt間隙繼續(xù)向右側(cè)游離，直至結(jié)腸肝曲，沿Kocher切口弧形分離十二指腸，經(jīng)腹膜后將十二指腸及胰頭向左游離，顯露下腔靜脈、左腎靜脈及腹主動(dòng)脈。離斷大、小網(wǎng)膜血管，用直線切割閉合器橫斷胃體。游離肝總動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰腺上緣，顯露門靜脈前壁，離斷胰腺，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴組織，分離切斷胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈。順行切除膽囊，于膽囊管匯入膽總管上方橫斷肝總管，連同膽管旁的淋巴組織向下分離，沿門靜脈繼續(xù)解剖顯露門靜脈全程。切開(kāi)Treitz韌帶，距Treitz韌帶15 cm處以直線切割閉合器切斷空腸，自下向上沿腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)切斷鉤突，將標(biāo)本及淋巴組織整體切除，置入一次性取物袋內(nèi)。將空腸上端于橫結(jié)腸系膜裂孔上提施行胰腸吻合，主胰管內(nèi)置入胰管支撐管，按“洪氏一針?lè)ā痹瓌t利用3-0 Prolene線依次穿過(guò)主胰管前壁、胰管支撐管前后壁、主胰管后壁，環(huán)繞胰管支撐管打結(jié)固定；連續(xù)縫合空腸漿肌層與胰腺斷端后壁，采用電凝鉤于胰管開(kāi)口對(duì)應(yīng)的空腸壁取口，胰管支撐管另一端伸入空腸內(nèi)并予以固定，連續(xù)縫合胰腺斷端前壁與空腸漿肌層。距胰腸吻合口10 cm空腸系膜對(duì)側(cè)緣做切口，全層連續(xù)縫合行膽管空腸端側(cè)吻合。于膽腸吻合口下方50 cm處結(jié)腸前行胃腸吻合，吻合口直徑為4 cm，關(guān)閉共同開(kāi)口?？p合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別經(jīng)膽腸吻合口進(jìn)入小網(wǎng)膜囊處、胰腸吻合口上方處放置負(fù)壓沖洗引流管。標(biāo)本自鏡頭孔擴(kuò)大切口后取出，逐層關(guān)腹，手術(shù)完畢。手術(shù)關(guān)鍵步驟見(jiàn)圖2。

2 結(jié) 果

5例患者均在完全Da Vinci Xi機(jī)器人下完成切除及吻合，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間240～390 min，中位手術(shù)時(shí)間270 min；術(shù)中出血量50～200 mL，中位術(shù)中出血量100 mL；術(shù)后住院10～18 d，中位術(shù)后住院時(shí)間13 d。術(shù)后病理診斷：膽管高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變1例、十二指腸絨毛管狀腺瘤1例、膽總管下端腺癌2例，十二指腸腺癌1例。5例患者均為R0切除。術(shù)后1例出現(xiàn)B級(jí)胰瘺，經(jīng)充分引流等保守治療后愈合；余4例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)是結(jié)合富有挑戰(zhàn)性的切除及細(xì)致重建的一項(xiàng)復(fù)雜手術(shù)，因此被認(rèn)為是普通外科手術(shù)難度最大的術(shù)式之一。在胰十二指腸切除術(shù)開(kāi)展早期，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期死亡率接近25%[8]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展及圍手術(shù)期護(hù)理的改善，微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)在術(shù)中失血量、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期死亡率有了實(shí)質(zhì)性的下降[9]。盡管如此，胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率仍很高，主要為胰瘺。

隨著外科技術(shù)及器械的發(fā)展，腹腔鏡在胃腸道、肝膽等普通外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。眾多研究表明，腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷輕、出血量少、疼痛輕、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[10-11]。然而，腹腔鏡手術(shù)仍存在固有的局限性，如二維視野、手術(shù)靈活性欠佳、人體工程學(xué)不理想、缺乏手腕器械等，限制了其在復(fù)雜普通外科手術(shù)中的應(yīng)用，如胰十二指腸切除術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)平臺(tái)的發(fā)展徹底改變了微創(chuàng)手術(shù)的模式，2003年Giulianotti等[5]首次報(bào)道的RPD開(kāi)啟了胰十二指腸微創(chuàng)手術(shù)的新模式。近年，隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)外較多的手術(shù)中心報(bào)道了RPD大宗病例治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[12-17]。Liu等[18]通過(guò)對(duì)比RPD與LPD患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，RPD組手術(shù)時(shí)間(387 min vs. 442 min)、術(shù)后住院時(shí)間(17 d vs. 24 d)、術(shù)中出血量(219 mL vs. 334 mL)均較LPD組減少，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)外多數(shù)中心的研究結(jié)果均已表明，RPD術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，并可獲得與腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相同的臨床療效，切實(shí)突出了微創(chuàng)外科技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)[16,18-20]。達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)主要在于：具有放大10～20倍的高清晰3D視野；EndoWrist可轉(zhuǎn)腕器械可完全模仿人手腕動(dòng)作，旋轉(zhuǎn)范圍可達(dá)540°，具有7個(gè)自由度，其活動(dòng)范圍遠(yuǎn)大于人手；器械完全隨人手的移動(dòng)而同步、同向移動(dòng)；動(dòng)作被等比例調(diào)整，并可有效濾除人手的生理性顫抖。與前三代達(dá)芬奇機(jī)器人相比，Da Vinci Xi機(jī)器人的特色在于：機(jī)械臂移動(dòng)范圍更靈活精準(zhǔn)，可覆蓋更廣的手術(shù)部位；使用激光定位并可自動(dòng)計(jì)算機(jī)械臂的最佳手術(shù)姿態(tài)；更小、更細(xì)的機(jī)械手及全新設(shè)計(jì)的手腕為手術(shù)操作提供了前所未有的靈活度；四個(gè)機(jī)械臂均可安裝內(nèi)窺鏡，并可獲得更為清晰且3D立體成像效果更為突出的體內(nèi)影像，使得外科醫(yī)生的手術(shù)區(qū)域更加廣闊且手術(shù)靈活性明顯提高。Da Vinci Xi機(jī)器人的上述特點(diǎn)更加有助于病灶切除、淋巴結(jié)清掃及血管吻合、消化道重建等精細(xì)縫合，使手術(shù)更具靈活性、精準(zhǔn)性、安全性，這些優(yōu)勢(shì)使得RPD發(fā)生了質(zhì)的飛躍，必將促進(jìn)RPD臨床應(yīng)用的快速發(fā)展與推廣。

本研究回顧性分析了5例接受Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料，5例患者均在完全Da Vinci Xi機(jī)器人下接受切除及吻合，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。本研究中手術(shù)時(shí)間240～390 min，中位手術(shù)時(shí)間270 min，術(shù)中出血量50～200 mL，中位術(shù)中出血量100 mL，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)后住院10～18 d，中位13 d。本研究中5例患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量稍優(yōu)于前期文獻(xiàn)報(bào)道[3,18]，主要在于本手術(shù)團(tuán)隊(duì)自2010年于黑龍江省率先開(kāi)展LPD，具有熟練完成LPD的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并且在開(kāi)展機(jī)器人手術(shù)的前期完成了多例甲狀腺、胃及結(jié)直腸腫瘤等相對(duì)易于操作的手術(shù)，靈活應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、科學(xué)完成機(jī)器人的學(xué)習(xí)曲線后獨(dú)立完成Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，具備扎實(shí)的手術(shù)基礎(chǔ)后開(kāi)展RPD，更能體現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)B級(jí)胰瘺，經(jīng)充分引流等保守治療后愈合；余4例均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究的術(shù)后并發(fā)癥主要為胰瘺，可能與達(dá)芬奇機(jī)器人缺乏力反饋導(dǎo)致胰腸吻合效果不佳密切相關(guān)。相信隨著Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)例數(shù)的增加、對(duì)機(jī)器人系統(tǒng)性能及操作的熟練掌握、對(duì)RPD手術(shù)知識(shí)的理解深入、學(xué)者間經(jīng)驗(yàn)交流的不斷加強(qiáng)、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及視覺(jué)反饋逐漸培養(yǎng)并充分建立信心后，RPD手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)會(huì)得到明顯提高。本研究結(jié)果顯示，Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)可獲得安全、可行的臨床療效，但本中心的相關(guān)數(shù)據(jù)量較少且缺乏遠(yuǎn)期隨訪指標(biāo)，其總體臨床效果及遠(yuǎn)期預(yù)后尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究確定。

總之，本研究中5例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)是本團(tuán)隊(duì)在熟練完成LPD的基礎(chǔ)上開(kāi)展的，實(shí)現(xiàn)了與開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)效果相同但更具優(yōu)勢(shì)的臨床療效，是安全、可行的。本研究主要總結(jié)了我們的初期經(jīng)驗(yàn)，關(guān)于Da Vinci Xi機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的圍術(shù)期管理、患者預(yù)后仍需多中心大樣本臨床研究確定，值得進(jìn)一步研究。