馮敏芝　黃鉅明　梁麗華　伍詩媚

【摘要】 目的 探討經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）分型的診斷價(jià)值。

方法 回顧性分析80例CSP患者的臨床綜合性資料， 均采用經(jīng)陰道式三維+能量多普勒超聲檢查， 記錄分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲的血流信息、準(zhǔn)確率、特異性、敏感性以及三種CSP類型的治療及預(yù)后情況。結(jié)果 Ⅰ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)7例、有豐富血流信號(hào)12例， Ⅱ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)13例、有豐富血流信號(hào)27例， Ⅲ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)9例、有豐富血流信號(hào)6例， 總無血流信號(hào)0例、總有血流信號(hào)29例（39.19%）、總有豐富血流信號(hào)45例（60.81%）。80例CSP患者中， 超聲診斷準(zhǔn)確的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 總診斷準(zhǔn)確為74例（92.50%）， 漏診4例（5.00%）， 誤診2例（2.50%）， 其中1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病， 1例誤診為難免不全流產(chǎn)妊娠囊下移。對(duì)于不同類型CSP采用不同治療方案， 其中：33例行藥物+清宮術(shù)治療， 47例行子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補(bǔ)術(shù)， 其中有3例患者為藥物+清宮術(shù)治療失敗改為子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補(bǔ)術(shù)， 均治療成功， 無出現(xiàn)子宮全切病例。結(jié)論 經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲對(duì)CSP進(jìn)行分型， 能明確妊娠囊與肌層的關(guān)系以及血供情況， 提高診斷準(zhǔn)確率， 降低漏診率及誤診率， 預(yù)測(cè)治療風(fēng)險(xiǎn)， 為制定瘢痕妊娠患者個(gè)性化治療方案提供有力依據(jù)， 有效提升整體療效， 確保患者安全。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;三維超聲;能量多普勒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.032

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是特指有剖宮產(chǎn)史的女性再次受孕時(shí)孕囊、受精卵或胚胎著床于子宮下段前壁原剖宮產(chǎn)切口瘢痕處， 屬于罕見的特殊類型異位妊娠。隨著孕周變化妊娠囊的不斷增大， 絨毛逐步向下植入子宮切口處肌層， 若穿透子宮有可能導(dǎo)致子宮破裂引起大出血， 危及孕婦生命。故一旦發(fā)現(xiàn)CSP后， 應(yīng)終止妊娠、去除病灶， 以保障患者的安全， 避免過于樂觀性期待治療或盲目刮宮。臨床選擇治療方案時(shí)， 應(yīng)綜合考慮患者年齡、對(duì)生育的要求、病情、超聲特點(diǎn)、血液β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）濃度等進(jìn)行綜合評(píng)估， 對(duì)于不同類型CSP應(yīng)采用不同治療方式， 其中CSP的分型是決定治療方案的重要參考[1]。經(jīng)陰道超聲成像是產(chǎn)科早期檢查的最佳影像學(xué)檢查手段[2， 3]， 是CSP分型的主要根據(jù)。使用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲觀察大小、位置、形態(tài)、與剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的關(guān)系、附著處肌層的厚度、滋養(yǎng)血供等情況， 對(duì)CSP患者按分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型， 綜合評(píng)估CSP的風(fēng)險(xiǎn)， 為制定CSP患者個(gè)性化治療方案提供充分的影像學(xué)參考依據(jù)。具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2019年1月～2020年

1月在中山市黃圃人民醫(yī)院聯(lián)合中山市博愛醫(yī)院婦科收治的80例CSP患者的臨床資料， 年齡22～45歲， 平均年齡（31.2±5.3）歲;停經(jīng)時(shí)間42～78 d， 平均停經(jīng)時(shí)間（58.6±7.9）d;所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診為CSP，?Ⅰ型21例、Ⅱ型42例、Ⅲ型17例， 均有剖宮產(chǎn)史， 此次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～9年， 平均距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（4.1±2.0）年;其中， 24例無明顯癥狀， 42例有先兆流產(chǎn)癥狀， 6例有大量陰道出血， 另有8例在外院檢查后來本院復(fù)診;所有患者行婦科檢查顯示宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常， 子宮峽部膨大， 符合經(jīng)陰道三維能量多普勒成像檢查標(biāo)準(zhǔn);排除有陰道檢查禁忌、治療依從性差者。

1. 2 方法 采用美國(guó)GE voluson e8、voluson730型彩色多普勒超聲儀， 探頭頻率3.5～12 MHz， 叮囑患者檢查前排空小便， 取膀胱截石位， 將三維容積陰道探頭套上無菌避孕套， 緩慢置入陰道;常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮及雙附件， 發(fā)現(xiàn)子宮下段原剖宮產(chǎn)瘢痕處異?；芈暫?， 測(cè)定病灶的形態(tài)、大小、回聲類型等， 觀察有無卵黃囊、胚芽、原始心管搏動(dòng)等， 測(cè)定漿膜層最薄處的厚度， 測(cè)定血流信號(hào)及阻力指數(shù)[4]， 顯示血流信號(hào)分布和血流特征[5];然后啟動(dòng)三維多普勒超聲檢查， 操作時(shí)注意取樣框需包含所有感興趣區(qū)， 采得滿意的三維圖像后， 觀察妊娠囊或異常包塊的大小、形態(tài)、位置、與周圍組織的關(guān)系及瘢痕處殘余肌層厚度等;最后進(jìn)行能量多普勒超聲檢查， 通過內(nèi)置軟件自動(dòng)計(jì)算獲得血流灌注等各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)。

1. 3 CSP診斷標(biāo)準(zhǔn) ①既往曾有1次或多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史;②停經(jīng)史;③尿或血β-HCG陽性;④宮腔內(nèi)及子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊， 且子宮頸管結(jié)構(gòu)正常;⑤妊娠囊或異常包塊位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處， 部分可在子宮下段宮腔;⑥子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷;⑦彩色多普勒血流成像（CDFI）檢測(cè)血流信號(hào)顯示為滋養(yǎng)層周圍型低阻血流特征[6]。

1. 4 CSP超聲圖像分析 根據(jù)參考文獻(xiàn) [7， 8] 在Vial分型[9]基礎(chǔ)上改進(jìn)， 對(duì)CSP進(jìn)行分型， Ⅰ型：剖宮產(chǎn)瘢痕處孕囊型， 妊娠囊著床于瘢痕處肌層， 周圍局部肌層血流信號(hào)豐富;Ⅱ型：宮腔下段孕囊型， 此型易誤診為正常宮內(nèi)妊娠， 因孕囊大部分位于下段宮腔， 少部分著床于瘢痕處;Ⅲ型：剖宮產(chǎn)瘢痕處包塊型， 瘢痕處見囊實(shí)性或?qū)嵭圆痪|(zhì)包塊， 與正常肌層界限不清， 局部呈周邊型豐富血流信號(hào)， 可探及高速低阻的血流頻譜。

1. 5 觀察指標(biāo) 記錄分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲的血流信息、準(zhǔn)確率、特異性、敏感性以及三種CSP類型的治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2. 1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP超聲診斷的血流信號(hào)分析 CSP經(jīng)能量多普勒及CDFI血流信號(hào)分析。Ⅰ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)7例、有豐富血流信號(hào)12例， Ⅱ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)13例、有豐富血流信號(hào)27例， Ⅲ型無血流信號(hào)0例、有血流信號(hào)9例、有豐富血流信號(hào)6例， 總無血流信號(hào)0例、總有血流信號(hào)29例（39.19%）、總有豐富血流信號(hào)45例（60.81%）。見表1。

2. 2 CSP超聲診斷準(zhǔn)確度分析 80例CSP患者中， 超聲診斷準(zhǔn)確的Ⅰ型19例（90.48%）， Ⅱ型40例（95.24%）， Ⅲ型15例（88.24%）， 總診斷準(zhǔn)確為74例（92.50%）， 漏診4例（5.00%）， 誤診2例（2.50%）， 其中1例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病， 1例誤診為難免不全流產(chǎn)妊娠囊下移。見表2。

2. 3 治療及預(yù)后情況分析 根據(jù)患者年齡、對(duì)生育的要求、病情、超聲特點(diǎn)、血液β-HCG濃度等進(jìn)行綜合評(píng)估， 對(duì)于不同類型CSP采用不同治療方案， 其中：33例行藥物+清宮術(shù)治療， 47例行子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補(bǔ)術(shù)， 其中有3例患者為藥物+清宮術(shù)治療失敗改為子宮瘢痕妊娠物楔形切除+修補(bǔ)術(shù)， 均治療成功， 無出現(xiàn)子宮全切病例。

3 討論

CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確， 各種影響因素較多， 可能與子宮術(shù)后瘢痕愈合缺陷或者內(nèi)膜肌層破壞相關(guān)， 當(dāng)剖宮產(chǎn)子宮切口處肌層連續(xù)性中斷， 則有可能會(huì)在肌層與內(nèi)膜之間形成憩室， 誘發(fā)受精卵在此處種植， 隨著孕程進(jìn)展不斷侵襲肌層， 最終形成CSP。超聲是CSP檢查的常用手段， 與常規(guī)的二維超聲相比， 三維超聲成像技術(shù)可顯示孕囊與瘢痕關(guān)系、肌層厚度， 能夠更直觀的反映其立體學(xué)形態(tài)的特點(diǎn)， 有效彌補(bǔ)二維超聲的缺點(diǎn)[10];能量多普勒超聲技術(shù)可定量評(píng)估滋養(yǎng)血供， 協(xié)助判斷絨毛植入的范圍及程度， 有效預(yù)測(cè)清宮術(shù)的出血量[11， 12]。三維超聲與能量多普勒技術(shù)結(jié)合， 可達(dá)到形態(tài)學(xué)、功能學(xué)綜合診斷的效果， 兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[11]， 在圖像特征上根據(jù)絨毛對(duì)子宮肌層的侵襲程度、胚胎結(jié)構(gòu)、回聲等判斷其著床位置、形態(tài)特點(diǎn)， 以此作為診斷分型的依據(jù)[13]。另外， 準(zhǔn)確的評(píng)估妊娠囊或異常包塊與瘢痕的關(guān)系也可反映病情嚴(yán)重程度， 從而為臨床判斷子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)， 選擇適宜的治療方法提供了有力依據(jù)[14]。本研究中， 80例

患者的總診斷準(zhǔn)確率為92.50%， 均探測(cè)到血流信號(hào)， 且60.81%有豐富血流信號(hào)。所有患者經(jīng)治療后均康復(fù)。

綜上所述， 經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲能對(duì)CSP的診斷分型提供重要影像依據(jù)， 為制定瘢痕妊娠患者個(gè)性化治療方案提供影像學(xué)參考， 為優(yōu)化瘢痕妊娠治療流程提供新方法。

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[收稿日期：2020-03-12]