申江峰 賈衛(wèi)光 王鵬程

[摘要] 目的 探討胸腔鏡下肺段解剖性切除的臨床應(yīng)用及臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年3月～2019年9月期間完成的43例胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的臨床資料。男16例，女27例;年齡36～75歲，平均（48.4±3.5）歲。術(shù)前常規(guī)行CT三維重建，了解血管及氣管情況及其變異，明確病灶解剖定位，制定手術(shù)計(jì)劃，采用經(jīng)典三孔法，根據(jù)不同肺段采用不同手術(shù)流程，采用膨脹萎陷法結(jié)合段間靜脈確定段間平面，使用電刀超聲刀分離和腔鏡切割縫合器離斷段間肺實(shí)質(zhì)。 結(jié)果 單純肺段切除33例，聯(lián)合肺段切除10例。術(shù)后病理結(jié)果顯示良性病變6例，原發(fā)性肺癌34例，轉(zhuǎn)移性癌3例。手術(shù)耗時(shí)50～180 min，平均（110±8）min;出血量20～280 mL，平均（50.0±5.5）mL;術(shù)后住院6～14 d，平均（9.7±1.2）d。無圍手術(shù)期死亡患者，術(shù)后并發(fā)癥5例（11.6%），其中術(shù)后咯血2例，肺漏氣時(shí)間過長、肺部感染、胸腔積液各1例，所有并發(fā)癥均治愈。 結(jié)論 通過術(shù)前三維重建，可以精準(zhǔn)了解肺內(nèi)結(jié)構(gòu)，精確指導(dǎo)手術(shù)，縮短肺段手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，使得胸腔鏡肺段切除術(shù)更為精準(zhǔn)、安全、可行。

[關(guān)鍵詞] 胸腔鏡;解剖性肺段切除;三維重建;肺癌

[中圖分類號(hào)] R655.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）13-0057-03

[Abstract] Objective To explore the clinical application and clinical value of anatomical resection of pulmonary segments under thoracoscopy. Methods Clinical data of 43 cases of thoracoscopic anatomical resection of pulmonary segments performed from March 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed. There were 16 males and 27 females， aged 36 to 75 years， with an average of（48.4±3.5） years of age. Pre-operative CT three-dimensional reconstruction was performed to understand the conditions of blood vessels and trachea and their variations， determine the anatomical location of the lesion， and formulate a surgical plan. The classic three-hole method was adopted， different surgical procedures were adopted according to different pulmonary segments， and the swelling and collapse method was used in combination with the intersegmental veins to determine the intersegmental plane. The electrosurgical ultrasonic knife and laparoscopic cutting and suture instrument were used to separate the intersegmental lung parenchyma. Results There were 33 cases of simple resection of pulmonary segments and 10 cases of combined resection of pulmonary segments. Postoperative pathological results showed 6 cases of benign lesions， 34 cases of primary lung cancer， and 3 cases of metastatic cancer. The duration of surgery was 50 to 180 min， with an average of（110±8） min; bleeding volume was 20～280 mL， with an average of（50.0±5.5） mL; the postoperative hospital stay was 6 to 14 days， with an average of（9.7±1.2） days. There was no perioperative death， and there were 5 cases（11.6%） of postoperative complications， including 2 cases of hemoptysis， 1 case of prolonged lung leakage， 1 case of pulmonary infection， and 1 case of pleural effusion. All complications were cured. Conclusion Preoperative three-dimensional reconstruction can accurately understand the inner lung structure， accurately guide the surgery， and shorten the learning curve of the surgery of pulmonary segments， which makes thoracoscopic resection of pulmonary segments more accurate， safe， and feasible.

[Key words] Thoracoscopy; Anatomical resection of pulmonary segments; Three-dimensinal reconstruction; Lung cancer

隨著低劑量胸部平掃在常規(guī)體檢中的廣泛運(yùn)用，臨床中肺結(jié)節(jié)的患者日益增多，加之胸腔鏡肺葉切除技術(shù)的成熟和廣泛推廣，CT三維重建技術(shù)的普及，使得肺段切除技術(shù)得以順利開展[1]。既往在無三維重建的情況下，部分患者會(huì)接受肺葉切除或肺楔形切除手術(shù)，對患者肺功能要求較高或不必要的損失過多的肺組織，同時(shí)對術(shù)者亦有較高要求，開展有一定難度。本文回顧分析本院運(yùn)用肺段切除治療肺部占位性病變43例的治療過程，通過術(shù)前三維重建，精準(zhǔn)重建肺部重要結(jié)構(gòu)，了解肺部血管變異，精確定位病變位置，根據(jù)病變所在位置結(jié)合患者肺功能合理規(guī)劃手術(shù)路徑，在保證手術(shù)效果的同時(shí)盡可能選擇肺段、亞段手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，最大可能保護(hù)患者肺功能，可見肺段切除運(yùn)用于肺結(jié)節(jié)治療是一種安全有效手術(shù)方式，經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線后可以熟練掌握，是一種可得到廣泛應(yīng)用和推廣的技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月～2019年9月期間完成的43例胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的臨床資料。43例患者中男16例，女27例;年齡36～75歲，平均（48.4±3.5）歲。因肺部癥狀行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)18例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)25例。出現(xiàn)肺部癥狀包括咳嗽14例，胸痛4例，胸悶不適7例。所有患者術(shù)前常規(guī)性胸部薄層CT檢查、肺功能、血?dú)鈾z查、心電圖、腹部超聲及骨掃描。根據(jù)具體情況行心臟超聲檢查，影像學(xué)考慮肺癌可能行頭顱MR，必要時(shí)特別是既往有腫瘤病史的患者行PET-CT檢查。

1.2 術(shù)前規(guī)劃

術(shù)前常規(guī)根據(jù)患者胸部薄層CT檢查情況，使用三維重建軟件重建氣管、動(dòng)脈及靜脈，了解患者氣管及血管情況（封三圖7），發(fā)現(xiàn)其變異[2]，明確腫瘤所在的段，精確定位（封三圖8），同時(shí)評估能否行段切除，制定患者手術(shù)方案及手術(shù)流程（封三圖9）。

1.3 手術(shù)指征

（1）根據(jù)NCCN指南符合以下條件之一的擬行肺段切除[2，7]：①原位腺癌;②CT顯示>50%的GGO（磨玻璃樣結(jié)節(jié)）成分;③放射監(jiān)測體積倍增≥400 d;（2）心肺功能差、不能耐受肺葉切除的腫瘤;（3）不適合楔形切除的，良性或性質(zhì)不明的結(jié)節(jié)以及孤立性轉(zhuǎn)移瘤。惡性病例確保肺段切緣寬度≥2 cm，或大于腫瘤直徑。

1.4 手術(shù)過程

手術(shù)常規(guī)雙腔插管，單肺通氣。使用三孔法，觀察孔腋中線第8肋間，主操作孔大部分取腋前線第5肋間，部分患者采用第4肋間，輔助操作孔肩胛下聽診三角處。

進(jìn)胸后常規(guī)觀察患者肺部情況如胸腔粘連、肺裂發(fā)育情況，并根據(jù)術(shù)前影像檢查和三維重建情況，預(yù)先判斷肺占位位置，如能根據(jù)胸膜凹陷及器械探查明確腫瘤位置的則不予標(biāo)志，如無法明確肺結(jié)節(jié)位置則初步判斷結(jié)節(jié)位置，同時(shí)在預(yù)估位置予3-0縫線縫合標(biāo)記。

根據(jù)目標(biāo)肺段的特點(diǎn)選擇不同入路[3]，一般可分為肺裂入路、靜脈入路、動(dòng)脈入路、下肺韌帶入路。根據(jù)目標(biāo)肺段的解剖特點(diǎn)結(jié)合術(shù)前三維重建的情況，分離段間靜脈或氣管或者動(dòng)脈，直至顯露目標(biāo)段的段氣管，在確認(rèn)目標(biāo)段氣管無誤后，使用直線切割縫合器離斷氣管。使用“膨脹萎陷”法結(jié)合段間靜脈明確段間平面，根據(jù)段間平面的特點(diǎn)及發(fā)育情況，使用電刀或者超聲刀銳性，直線切割縫合器分離段間平面肺組織[4-6]。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)常規(guī)膨肺，根據(jù)漏氣情況進(jìn)行縫合或者噴撒膠水或者止血材料覆蓋。

標(biāo)本常規(guī)送快速冰凍，根據(jù)病理結(jié)果及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移進(jìn)一步?jīng)Q定是否行肺葉切除及淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃。術(shù)后常規(guī)放置胸管。

1.5 手術(shù)類型

切除的肺段類型：右側(cè)29例，其中尖段切除術(shù)8例，前段切除術(shù)3例，后段切除術(shù)5例，背段切除術(shù)5例，前基底段切除術(shù)3例，尖段+后段切除術(shù)3例，尖段+前段切除術(shù)2例;左側(cè)14例，前段切除術(shù)3例，固有段切除術(shù)2例，舌段切除術(shù)4例，尖后段切除術(shù)3例，背段切除1例，前基底段1例。淋巴結(jié)均為采樣。

2 結(jié)果

全組無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后肺漏氣時(shí)間過長、肺部感染、胸腔積液各1例，咯血2例，經(jīng)對癥及對因治療后均治愈。術(shù)后病理結(jié)果顯示：良性疾病6例，其中腺瘤樣不典型增生2例，炎性實(shí)變伴機(jī)化2例，錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核各1例;原發(fā)惡性腫瘤34例，其中微浸潤腺癌11例，原位腺癌23例，轉(zhuǎn)移癌3例。

3 討論

近年來胸腔鏡技術(shù)得到了廣泛推廣，大部分醫(yī)院胸外科已經(jīng)能成熟開展各類肺葉切除術(shù)，但肺段切除卻由于各種原因未能得到廣泛開展。但近年來隨著薄層CT在體檢中運(yùn)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)被診斷，臨床上也就出現(xiàn)了越來越多的需要行肺段切除的患者[7]。肺葉切除技術(shù)的廣泛運(yùn)用，使得胸腔鏡肺段切除技術(shù)在地級(jí)醫(yī)院廣泛運(yùn)用成為現(xiàn)實(shí)。

相對于肺葉，肺段的解剖更為復(fù)雜，變異更多，學(xué)習(xí)及手術(shù)難度也明顯增大。我們認(rèn)為學(xué)習(xí)過程可分為三步掌握，第一步：了解掌握肺段解剖，結(jié)合相關(guān)書籍，學(xué)習(xí)肺段解剖知識(shí)。同時(shí)學(xué)習(xí)三維重建軟件，結(jié)合重建的三維圖像和薄層CT進(jìn)行學(xué)習(xí)。第二步：結(jié)合術(shù)前影像和手術(shù)視頻，了解不同肺段的手術(shù)流程，做到術(shù)中能準(zhǔn)確辨認(rèn)段靜脈、動(dòng)脈及段氣管。第三步：能熟練掌握手術(shù)技巧，開展段手術(shù)。初期可以開展簡單段切除如背段、舌段、固有段、右上肺后段。逐步增加難度，最終開展亞段或者聯(lián)合亞段切除。開展初期不必為刻意追求段而行段切除，一定要保證手術(shù)效果，在術(shù)前一定要仔細(xì)閱讀CT及三維重建圖，了解血管氣管走行及變異，做到心中有數(shù)，預(yù)演手術(shù)流程。

三孔及單孔各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前采用的是經(jīng)典的三孔法，三孔法操作方便，暴露效果佳，特別是對于腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者來說更有優(yōu)勢，成長曲線較短，遇到突發(fā)情況處理較為方便，在成熟開展后亦可過渡到單操作孔或單孔[8]。在進(jìn)胸后根據(jù)具體的靶段，選擇合適的手術(shù)入路，決定手術(shù)流程。如需要分離肺裂，則首先分離肺裂，分離肺裂時(shí)根據(jù)肺裂情況，首先選擇電刀或超聲刀進(jìn)行分離，如肺裂較厚，常使用“隧道法”分離肺裂，結(jié)合術(shù)前三維重建的情況，有針對性分離動(dòng)靜脈血管及氣管。分離顯露段內(nèi)靜脈保留段間靜脈，根據(jù)血管的管徑選擇使用hamolock或者絲線結(jié)扎，一般遠(yuǎn)心端基本使用絲線結(jié)扎。在分離段間血管及氣管時(shí)可能會(huì)遇到質(zhì)地較硬或粘連較嚴(yán)重的淋巴結(jié)，不必強(qiáng)行分離，可將淋巴結(jié)向遠(yuǎn)端分離，留有空間處理氣管或者血管即可。術(shù)中分離段血管及段平面時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)出血，一般情況下紗布填壓后即可。如遇不可控制出血可根據(jù)情況選擇中轉(zhuǎn)進(jìn)胸或者放棄肺段改肺葉切除[9]。

術(shù)中段間平面的確定及分離，在擬斷段氣管時(shí)，應(yīng)將肺原位確認(rèn)無誤后膨肺通氣，再次確認(rèn)靶段氣管，同時(shí)了解剩余肺段通氣情況，以免余段氣管狹窄，通氣不良。離斷靶段氣管及靶段動(dòng)脈、段內(nèi)靜脈后，使用純氧或者笑氧膨肺后單肺通氣，待15～20 min后段間平面出現(xiàn)后[4，10]，根據(jù)情況選擇直線切割縫合器或者電刀分離段間肺組織，如接近段間平面的腫瘤，確保手術(shù)切緣，使用直線切割縫合器分離段間平面時(shí)，需背離臨近肺段，必要時(shí)可能會(huì)犧牲段間靜脈。

術(shù)中常規(guī)注水膨肺了解肺部漏氣情況，必要時(shí)切緣殘端連續(xù)或者間斷縫合加強(qiáng)，表面覆蓋耐維或者噴涂生物蛋白膠，如術(shù)后持續(xù)漏氣則使用胸腔低負(fù)壓持續(xù)吸引，必要時(shí)胸膜腔固定。術(shù)中根據(jù)情況選擇22#或26#胸管，根據(jù)上下肺不同肺段放置一到兩根，引流管放至胸頂，胸管盡可能多剪側(cè)孔，以保證引流通暢，術(shù)后胸腔引流<100 mL/d，胸片復(fù)張后拔除胸管[10]。

本組患者無二次手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)2例患者持續(xù)少量咯血，口服止血藥后1周咯血消失。

病理分型為原位腺癌及浸潤性癌的患者行肺段切除與肺葉切除，其遠(yuǎn)期生存率并無差異[5，11]，對于Ⅰa期的肺癌患者行肺段切除不僅可以確保手術(shù)效果，同時(shí)還最大限度保存患者的肺功能[8]。對于肺功能較差的患者更是保護(hù)其肺功能，使其術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高[12]。早期開展時(shí)主要存在解剖不熟悉及手術(shù)技巧不夠，通過反復(fù)學(xué)習(xí)，熟悉解剖及術(shù)中辨認(rèn)水平，明確動(dòng)脈及氣管，靜脈盡可能少斷，術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，進(jìn)行充分的手術(shù)方案的預(yù)估，術(shù)中操作求精求細(xì)，不一味追求手術(shù)速度及為了段切而段切[13-16]。肺段為術(shù)前根據(jù)影像學(xué)進(jìn)行預(yù)判的手術(shù)，即不會(huì)因?yàn)榭焖俦鶅鼋Y(jié)果而改變手術(shù)方式的手術(shù)，在近兩年的開展過程中，醫(yī)生嚴(yán)格把握手術(shù)指征，實(shí)踐證明胸腔鏡解剖性肺段切除技術(shù)安全可靠，并可以在廣大地級(jí)醫(yī)院順利開展，從而使得更多的患者從中受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林宗武，蔣偉，王群，等.胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)20例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19：270-273.

[2] 吳衛(wèi)兵，唐立鈞，朱全，等.3D-CTA重建肺血管、支氣管在胸腔鏡復(fù)雜肺段切除中應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（11）：649-652.

[3] Miyasakay，Ohs，Takahashin，et al.Postoperative complicatios and respiratory function following segmentectomy of the lung comparison of the lung comparison of the methods of making an inter-segmental plane[J].Int Cardvasc-Thorac Surg，2011，12（3）：426-429.

[4] Watanabe A，Ohori S，Nakashima S，et al. Feasibility of video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy for selected peripheral lung carcinomas[J]. Eur J Cardio-Thorac Surg，2009，35（5）：775-780.

[5] 黃郴，林圣美，徐馴宇.三維肺支氣管血管重建模擬手術(shù)在胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志，2018，26（3）：181-183.

[6] Landreneau RJ，Normolle DP，Christie NA，et al.Recurrence and survival outcomes after anatomic segmentectomy versus lobectomy for clinical stage I non-small-cell lung cancer：A propensity-matched analysis[J].J Clin Oneol，2014，32（23）：2449-2455.

[7] 肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)專家共識(shí)（版）專家組，劉寶東，顧春東.肺小結(jié)節(jié)術(shù)前輔助定位技術(shù)專家共識(shí)（2019版）[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2019，26（2）：7-11.

[8] Gonzalez-Rivas D，Paradela M，F(xiàn)emandez R，et al.Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy：two years of experience[J].Ann Thorac Surg，2013，95（2）：426432.

[9] Okada M，Nishio W，Sakamoto T，et al.Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung cancer：The role of segmentectomy as a type of lesser resection[J].J Thorac Cardinvasc Surg，2005，129（1）：87-93.

[10] Yamashita S，Tokuishi K，Anami K，et al.Thoraeoseopic segmentectomy for T1 classification of non-small cell lung cancer：A single centerexperience[J].Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（1）：83-88.

[11] Zhang L，Li M，Yin R，et al. Comparison of the oncologic outcomes of anatomic segmentectomy and lobectomy for early-stage non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2015，99（2）：728-737.

[12] Wisnivesky JP，Henschke CI，Swanson S，et al.Limited resection For the treatment of patients with stage ⅠA lung cancer[J].Ann Surg，2010，251（3）：550-554.

[13] 陳亮，王俊，吳衛(wèi)兵，等.胸腔鏡精準(zhǔn)肺段切除術(shù)技術(shù)流程和質(zhì)量控制[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2019， 26（1）：21-28.

[14] 翟榮，徐心峰，王俊，等.肺段切除術(shù)中改良膨脹萎陷法影響因素研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2018，38（8）：1136-1139.

[15] Nakazawa SS，himizu K，Mogi A，et al.VATS segmentectomy：past，present，and future[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg，2018，66（2）：8190.

[16] Ueda K，Tanaka T，Hayashi M，et al.What proportion of lung caneers can be operated by segmenteetomy A computed tomography based simulation[J].Eur J Cardiothorae Surg，2012，41（2）：341-345.

（收稿日期：2020-02-20）