李良紅，張金鳳

（甘肅省酒泉市第二人民醫(yī)院功能科，甘肅 酒泉 735000）

妊娠期由于胎兒發(fā)育、子宮增大、胎盤循環(huán)的建立，使母體心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生相應(yīng)的改變。有相關(guān)研究表明：在妊娠32～34周時(shí)血容量增加到最高峰，血流發(fā)生動(dòng)力學(xué)改變，會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌改變，交感神經(jīng)興奮性增加，心臟負(fù)荷加重等特征性變化[1,2]。繼而引起左室舒張末壓升高，薄壁的左心房增大，造成心臟舒張功能的改變，為了更全面的了解妊娠晚期母體心臟舒張功能的變化，對(duì)基層醫(yī)院常用的評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)對(duì)比分析，旨在尋求一種更敏感、更穩(wěn)定的監(jiān)測指標(biāo)。資料與方法

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年6月至2018年12月于酒泉市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科門診妊娠晚期檢查者42例設(shè)為觀察組，均為單胎妊娠， 年齡 30～40 歲， 平均年齡 34.31±3.02歲，妊娠周數(shù) 30～39 周，平均身高 161.3±3.23cm，平均體重 68.95±4.25kg，經(jīng)相關(guān)檢查排除先心病、冠心病、瓣膜病、風(fēng)心病、肺心病等可能影響心臟大小及功能的因素；亦排除妊娠期合并高血壓、貧血、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。同期我院健康體檢未孕女性36例設(shè)為對(duì)照組，年齡30～37歲，平均年齡33.91±2.73歲， 平均身高 160.2±2.59cm， 平均體重53.42±3.76kg，均無貧血、心血管及甲狀腺等疾病史。兩組心電圖均未見明顯異常，超聲心動(dòng)圖二維結(jié)構(gòu)基本正常，左室收縮功能均正常。

1.2 儀器與方法

1）儀器：采用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 2.5～5.0MHz。

2）方法：所有病例行常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，選取胸骨旁左室長軸及短軸切面，心尖四腔及兩腔心切面，二維切面測量左房最大內(nèi)徑（LAD）和容積（LAV）（Biplane面積--長度法），根據(jù)公式：BSA （㎡）=0.0061x 身高（cm）+0.0128x 體重（kg）-0.1529，用體表面積標(biāo)化出左房容積指數(shù)（LAVI=LAV/BSA）。脈沖多普勒測量舒張?jiān)缙?、舒張晚期二尖瓣峰值流速E峰、A峰；組織多普勒（TDI）測量二尖瓣環(huán)心肌組織舒張?jiān)缙?、舒張晚期運(yùn)動(dòng)峰速度e’、a’，計(jì)算E/A、e’/a’、E/e’比值。 為了使數(shù)據(jù)更為客觀，以上測量均由同一位心血管超聲醫(yī)師完成，測取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

3）左室舒張功能診斷參照2016年美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)，將舒張功能分為舒張功能正常和舒張功能不全I(xiàn)級(jí)、II級(jí)、III級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1）本文中所篩選的病例年齡均大于30歲，兩組平均年齡、平均身高間無顯著差異，由于妊娠的緣故，兩組體重不做特殊分析。LAVI排除了身高和體重的影響，是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo)，在觀察組42例，LAVI＞34ml/㎡20 例，占 48%。

2）綜合分析各個(gè)指標(biāo)，觀察組42例中，舒張功能減低占55%，對(duì)照組36例中，舒張功能減低占3%，兩組之間具有可比性。見表1。

表1 兩組舒張功能分級(jí)情況比例

3）與未孕對(duì)照組相比，妊娠觀察組LAD、LAVI、E/e’增大，E/A、e’/a’比值減低，LAD 指標(biāo)無顯著差異（P＞0.05），E/A、e’/a’指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），LAVI、E/e’指標(biāo)差異有顯著意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)舒張功能指標(biāo)測值情況

3 討論

隨著二胎政策的開放，醫(yī)療行業(yè)迎來了生育高峰，尤其是高齡產(chǎn)婦日趨增多，這就給醫(yī)務(wù)工作者帶來了很大的診療挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)研究表明較多心臟病患者在初期出現(xiàn)舒張機(jī)能障礙，后期出現(xiàn)收縮機(jī)能障礙，因此正確認(rèn)識(shí)心臟舒張機(jī)能對(duì)于臨床治療和研究方面起到關(guān)鍵作用[3]。良好的心臟舒張功能是維持心臟泵血量的關(guān)鍵因素，左室舒張功能越來越受到大家的關(guān)注，心肌的松弛性和順應(yīng)性是決定血液充盈的兩個(gè)主要因素，與左室壓力和容積密切相關(guān)。

妊娠期母體心臟呈一種低阻高容的特有循環(huán)狀態(tài)，左室充盈壓不斷升高，左房構(gòu)型發(fā)生改變。通過體表面積標(biāo)化后的左房容積指數(shù)（LAVI），排除了身高和體重的影響，可以大幅度降低變異程度，與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，有較高的穩(wěn)定性，能更敏感的反映左房構(gòu)型的改變。引起左房構(gòu)型變化的因素有很多，其中左室舒張功能減低是常見原因之一。LAVI正常值為（22±6）ml/㎡，LAVI＞34ml/㎡提示左室舒張功能異常，在本次研究中，LAD兩組之間無顯著差異，而LAVI獨(dú)立分析左室舒張功能減低與多個(gè)指標(biāo)綜合分析舒張功能減低百分比基本一致。有報(bào)道指出[4]：左心功能早期變化的敏感指標(biāo)之一是左心室舒張功能，歐洲心臟病學(xué)會(huì)診斷指南中推薦的可以獨(dú)立評(píng)價(jià)舒張功能不全的預(yù)測指標(biāo)是左房容積指數(shù)。

頻譜多普勒檢測二尖瓣口E/A比值是以往基層醫(yī)院評(píng)價(jià)左室舒張功能最常用的指標(biāo)，但是E/A比值容易受取樣角度、檢查醫(yī)生切面圖像質(zhì)量、儀器偽像、前后負(fù)荷、心率等因素的影響，有一定的局限性。組織多普勒 TDI檢測二尖瓣環(huán) e’、a’、e’/a’比值也是常有指標(biāo)之一，TDI用于評(píng)價(jià)心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度，代表的是心肌纖維沿心臟長軸方向的縮短和延長運(yùn)動(dòng)，減少了容量負(fù)荷對(duì)左室舒張功能的影響，可更客觀的反映左室舒張功能。E/e’指標(biāo)避免了傳統(tǒng)E/A受取樣角度等因素影響的缺點(diǎn)，并且受心臟整體移動(dòng)的影響較小，在評(píng)價(jià)左室舒張功能方面準(zhǔn)確性較高。本次研究發(fā)現(xiàn)，妊娠觀察組左室舒張功能減低率約55%，而健康對(duì)照組左室舒張功能減低率僅8%，與對(duì)照組相比，觀察組E/e’比值增大，E/A、e’/a’比值減低，提示觀察組左室舒張功能低于對(duì)照組，這與國內(nèi)外很多研究結(jié)果一致[5]。張薔等[6]研究認(rèn)為E/A比值孕晚期下降，但仍大于1，正常妊娠母體孕晚期舒張功能輕度減低，也與本文結(jié)果一致。但是當(dāng)妊娠晚期母體左室舒張功能不全達(dá)到II級(jí)時(shí)，我們是不是應(yīng)該密切關(guān)注或采取有效措施改善呢？

目前超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能主要采取二尖瓣口血流、二尖瓣環(huán)組織多普勒、左室等容舒張時(shí)間、肺靜脈血流頻譜、左房容積指數(shù)等，本文選取幾種基層醫(yī)院常用指標(biāo)對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)LAVI、E/e’指標(biāo)差異顯著（P<0.001），與左室舒張功能有較好的相關(guān)性。這與很多研究結(jié)論一致：LAVI與左室舒張末壓有較好的相關(guān)性[7,8]；E/e’是預(yù)測左室充盈壓的唯一獨(dú)立因素[9]，隨舒張功能不全加重，E/e’比值增大。

總之，二胎時(shí)代高齡孕婦日趨增多，受諸多因素影響，母體心臟舒張功能值得我們密切關(guān)注。然而，對(duì)于基層醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖是反映妊娠母體心血管系統(tǒng)重構(gòu)和心功能變化的最佳檢測手段。有報(bào)道[10]提出LAVI反映過去左室充盈壓的平均長期水平，而E/e’主要反映的是短期即刻充盈壓。在評(píng)價(jià)左室舒張功能方面，LAVI與E/e’指標(biāo)是一致性的，較 LAD、E/A、e’/a’更客觀、更穩(wěn)定，二者綜合分析可作為心臟重新構(gòu)建的臨床監(jiān)測指標(biāo)，值得我們關(guān)注。妊娠晚期，尤其是高齡產(chǎn)婦，母體心臟舒張功能若不能全面評(píng)估，不能及早的發(fā)現(xiàn)舒張功能不全，將會(huì)危害母嬰生命，因此加強(qiáng)孕婦心臟舒張功能的全面檢測顯得尤為重要。筆者認(rèn)為本文中數(shù)據(jù)量有限，在今后的工作中還有待進(jìn)一步提升對(duì)心臟舒張功能的認(rèn)識(shí)及全面評(píng)估，更好的服務(wù)于臨床及廣大妊娠期婦女。