陳飛鵬

（甘肅省鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院，甘肅 鎮(zhèn)原 744500）

急性結(jié)石性膽囊炎屬于常見急腹癥，特點(diǎn)為發(fā)病率高、進(jìn)展迅速、易反復(fù)等[1]。疾病發(fā)生后會(huì)使生活質(zhì)量下降，不利于身體健康，及時(shí)治療十分重要[2]。手術(shù)為此疾病現(xiàn)階段最為適宜的治療手段，開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥不少，對(duì)患者預(yù)后十分不利。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借微創(chuàng)、較小可能出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢(shì)，在此疾病臨床治療中得以廣泛應(yīng)用[3]?；诖?，本研究將腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為74例急性結(jié)石性膽囊炎患者，診療時(shí)間均為2017年5月～2019年5月。依據(jù)自愿選擇治療方案的不同分為2組，對(duì)照組36例，男19例，女 17 例；年齡 35～69 歲，平均年齡（42.28±2.04）歲；病程 1～5d，平均病程（1.55±0.31）d；單發(fā)性結(jié)石24例，多發(fā)性結(jié)石12例；單純性膽囊炎18例，化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎8例。研究組38例，男 20 例，女 18 例；年齡 36～70 歲，平均年齡（42.31±2.06）歲；病程 1～5d，平均病程（1.53±0.29）d；單發(fā)性結(jié)石25例，多發(fā)性結(jié)石13例；單純性膽囊炎20例，化膿性膽囊炎9例，壞疽性膽囊炎9例。2組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性結(jié)石性膽囊炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)B超或腹部X線檢查證實(shí)；②可耐受手術(shù)治療；③并未合并全身性炎癥反應(yīng)綜合征；④患者知情本次研究且已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性患者；②精神異?；虼嬖谡J(rèn)知功能障礙；③肝、腎等重要臟器功能不全者；④既往曾進(jìn)行腹部手術(shù)者。

1.3 治療方法

對(duì)照組均行開腹膽囊切除術(shù)，具體實(shí)施：①氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉；②作切口，切口長(zhǎng)度：10cm，切口位置：右上腹經(jīng)腹直肌處；③緩慢、逐層切開腹壁，而后將皮下肌肉、脂肪等一一分離，打開腹腔；④使用S型拉鉤，將術(shù)野充分暴露，切除膽囊，切除方法：順逆結(jié)合法，一旦察覺存在腹腔污染，則需要恰當(dāng)放置引流管。

研究組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具體實(shí)施：①氣管插管，硬膜外麻醉，建立氣腹，氣腹壓力：12～15mmHg；②作小切口，切口位置：臍上緣，放置Trocar（規(guī)格：10mm）作為觀察孔，定位劍突下20mm處，而后行穿刺處理，放置Trocar（規(guī)格：10mm）作為主操作孔，定位右鎖骨中線、肋緣交匯處，在此交匯處右下方20mm位置，進(jìn)行穿刺操作，放置Trocar（規(guī)格：5mm）；③將膽囊壺腹部予以提起，接下來對(duì)后部腹膜予以分離處理；④前腹膜打開之后，切斷、結(jié)扎膽囊管；⑤結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，順著膽囊管進(jìn)行分離操作，直至膽囊壺腹部處，取出膽囊即可。

1.4 觀察指標(biāo)

1）手術(shù)相關(guān)情況比較。觀察指標(biāo)：①胃腸功能恢復(fù)時(shí)間；②術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；③體溫恢復(fù)正常時(shí)間；④抗生素使用時(shí)間；⑤平均住院時(shí)間。

2）腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平比較。腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白測(cè)定方法依次為酶聯(lián)免疫法、免疫比濁法。

3）并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄有無(wú)下述并發(fā)癥發(fā)生：①腹腔感染；②術(shù)后出血；③急性膽囊炎；④切口感染。計(jì)算總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，手術(shù)相關(guān)情況與腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率采用百分?jǐn)?shù)表示，行卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較

研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）

表1 手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h） 體溫恢復(fù)正常時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d） 平均住院時(shí)間（d）對(duì)照組 36 39.86±11.12 48.79±9.92 5.24±0.58 7.68±0.71 9.46±0.99研究組 38 21.91±7.98 25.53±2.89 3.84±0.47 5.25±0.63 7.03±0.87 t - 8.010 13.852 11.436 15.592 11.231 p - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平比較

術(shù)前比較2組腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2組腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平均較術(shù)前明顯上升（P＜0.05），且術(shù)后研究組腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平比較 （±s）

表2 腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平比較 （±s）

注：與術(shù)前比較△P＜0.05。

組別 例數(shù) 腫瘤壞死因子-α（mmol/L） C反應(yīng)蛋白（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 36 4.58±1.19 24.61±5.15△ 6.92±1.17 29.84±4.72△研究組 38 4.62±1.14 9.23±2.71△ 7.04±0.93 11.16±2.25△t - 0.148 16.198 0.490 21.915 P - 0.883 0.000 0.626 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀，甚至伴有右上腹持續(xù)性壓痛等，此外，膽囊壁存在程度不一的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)情況，故而亦會(huì)出現(xiàn)相關(guān)炎性癥狀[4]。C反應(yīng)蛋白屬于一種急性時(shí)相蛋白，正常情況下并不會(huì)被檢測(cè)到，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染、炎癥或組織損傷等情況時(shí)其水平會(huì)異常上升，依據(jù)其變化情況，能夠較好了解到機(jī)體應(yīng)激程度，手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響程度等[5]。腫瘤壞死因子-α可參與諸多生理疾病、病理疾病發(fā)生與進(jìn)展過程，依據(jù)其水平變化能夠判斷機(jī)體病理狀況，可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)相關(guān)炎癥因子，最終致使靶器官損傷，加重病情[6]。急性結(jié)石性膽囊炎病情危急，稍有不當(dāng)就會(huì)危及患者安全，臨床建議發(fā)病后及時(shí)就診，把握治療最佳時(shí)機(jī)，恰當(dāng)?shù)闹委熓侄蝿t有利患者安全、縮短搶救時(shí)間。

手術(shù)為常用治療手段，但會(huì)刺激機(jī)體，進(jìn)而釋放大量炎癥因子，引起相關(guān)病理性變化，最終影響患者預(yù)后，故而將手術(shù)創(chuàng)傷控制在最小范圍，對(duì)患者預(yù)后幫助較大。開腹膽囊切除術(shù)雖能夠?qū)⒛懩抑車恼尺B組織予以準(zhǔn)確剝離，使膽囊張力發(fā)生改變，但術(shù)后較易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，對(duì)康復(fù)十分不利，造成其應(yīng)用受限[7]。其缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾方面：一是由于機(jī)體皮下脂肪層較厚，而此項(xiàng)手術(shù)切口往往較大，使切口皮下脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加；二是腹腔臟器暴露時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)此項(xiàng)手術(shù)需要進(jìn)行手部操作，腹腔感染可能性明顯增加；三是易引起較大程度組織損傷，手術(shù)結(jié)束后需要將腹膜加以縫合，易出現(xiàn)并發(fā)癥，留下明顯疤痕。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，此項(xiàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)機(jī)體影響程度輕微，并且此種影響體現(xiàn)在生理、心理等諸多方面，對(duì)術(shù)后恢復(fù)十分有利[8]。手術(shù)在實(shí)施過程中能夠更加清晰觀察到膽囊解剖結(jié)構(gòu)，較好確定病變范圍、面積等，更好預(yù)防膽囊周圍組織、胃腸道等出現(xiàn)不必要損傷，準(zhǔn)確判斷病情，對(duì)病灶組織予以精準(zhǔn)處理，有效保護(hù)機(jī)體胃腸功能，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后恢復(fù)效果好?？偟膩碚f，將此項(xiàng)手術(shù)應(yīng)用于治療急性結(jié)石性膽囊炎，優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下方面：一是氣腹建立、借助腹腔鏡能夠更為清晰觀察到腹腔內(nèi)情況，及時(shí)且能有效處理腫大膽囊、周圍積液，更為集中將膽囊予以切除，避免傷及膽囊周圍組織、胃腸道等；二是膽囊切除后用標(biāo)本袋加以有效包裹，再取出腹腔，此舉有助于預(yù)防膽囊接觸腹壁切口、皮下組織等，減少切口感染、脂肪液化等不良情況的發(fā)生；三是手術(shù)完成后，借助腹腔鏡能夠?qū)δ懩抑車M織予以更加全面的觀察，更易察覺局部積血，將其予以良好清除，取生理鹽水加以有效沖洗，可減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示：研究組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組。提示急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療過程中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)機(jī)體胃腸功能恢復(fù)、體溫恢復(fù)幫助較大，更早下床活動(dòng)，抗生素使用、住院時(shí)間均較短。原因可能是：施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能充分借助腹腔鏡，對(duì)腹腔內(nèi)部情況予以細(xì)致觀察，更好發(fā)現(xiàn)且能及時(shí)準(zhǔn)確處理腫大膽囊、周圍積液等，集中對(duì)膽囊行手術(shù)切除，最小化腸道損傷。術(shù)后研究組腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平明顯低于對(duì)照組。提示急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療過程中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，機(jī)體炎癥反應(yīng)程度相對(duì)輕微。原因可能是：施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)輕微，較小可能引起腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白水平出現(xiàn)異常上升。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療過程中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并發(fā)癥少。原因可能是：施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，充分借助腹腔鏡，對(duì)膽囊周圍組織予以細(xì)致觀察，及時(shí)察覺異常情況，予以正確處理，可更好避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎臨床治療過程中施以腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果佳，炎癥反應(yīng)程度較小，并發(fā)癥發(fā)生率低。