陶桂云,查成喜，邢福軍,李明淑，秦建梅,馮 昱，張仲文

(1.甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900;2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

慢性乙型病毒性肝炎（HBV）屬于肝著、黃膽、積證、脅痛等范疇。本病起病較緩，有很強的傳染性，容易復(fù)發(fā)、遷延。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足是其內(nèi)在的發(fā)病因素，而濕熱疫毒侵襲則是慢性乙型肝炎的始動因素。臨床診斷HBV，通常采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清學(xué)標(biāo)志物（HBVM），采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBVDNA）。為了進一步探討HBV DNA與HBVM之間的相關(guān)性及臨床價值，我們采用回顧性分析的方法，對897例患者血清標(biāo)本的HBV DNA定量與HBVM的檢測結(jié)果進行比較分析。

1 材料與方法

1.1 檢測對象

2013年8月～2017年5月在甘肅省中醫(yī)院白銀分院門診和住院患者共計897例，其中男560例，女337例。年齡最小12歲，最大91歲。

1.2 儀器與方法

HBV-M測定采用深圳雷度酶標(biāo)分析儀，試劑由英科新創(chuàng)科技有限公司提供。HBV DNA測定采用美國ABI-7300熒光定量擴增儀、美國高速冷凍離心機，HBV-DNA試劑盒為廣州中山醫(yī)科大學(xué)達安基因診斷中心提供。嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3 統(tǒng)計方法

HBVM根據(jù)數(shù)據(jù)類型不同而采用t檢驗或χ2檢驗。HBVDNA載量進行常用對數(shù)變換以方便分析。

2 結(jié)果

本HBV-M各模式及其HBV DNA結(jié)果見表1，HBV-M各項目及其與HBV DNA結(jié)果一致性比較見表2。

t檢驗結(jié)果顯示HBV各血清學(xué)模式血清學(xué)標(biāo)志物與相應(yīng)的HBV DNA拷貝數(shù)間無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）,χ2檢驗結(jié)果顯示第一、第二種模式、第三和第四種模式間HBV DNA檢出率無差異 （χ2=3.529，P=0.317）；HBeAg+模式組 HBV DNA 檢出率顯著高于其它模式組 （χ2=167.594，P=0.000）；表中HBV DNA的含量為對數(shù)值。

對表2的χ2檢驗結(jié)果顯示HBsAg+和HbeAg+組HBV DNA檢出率均分別顯著高于HBsAg-和HbeAg-組 （分別為 χ2=120.3，P=0.000；χ2=77.7,P=0.000）。

3 討論

《金匱要略·黃膽病脈證并治》言：“黃家所得，從濕得之”。慢性乙型病毒性肝炎初期多以濕熱蘊結(jié)為患，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，濕熱之邪首犯中焦，脾胃受困；濕熱交蒸，土壅木郁，致肝疏泄失常，熱郁于肝，濕蘊脾胃，表現(xiàn)為肝郁脾虛之象。久則濕熱之邪有氣分入血分，氣機阻遏，脈絡(luò)瘀滯，形成濕、熱、瘀互結(jié)的病機特點[1]。調(diào)查顯示，全世界無癥狀乙肝病毒攜帶者超過30億，我國占1.3億，其中可誘發(fā)肝臟損傷者可達34%[2]。慢性乙肝在我國的發(fā)病率是2.15%，有15%～40%的患者會發(fā)展成肝硬化、肝癌等嚴(yán)重疾病[3]。

表1 血清學(xué)HBV-M各種模式及其HBV-DNA

表2 HBV-M各項目與HBV-DNA結(jié)果的一致性比較

HBV屬于DNA病毒，DNA是乙型肝炎病毒的核心，乙型肝炎病毒攜帶者的DNA含有HBV復(fù)制的全部基因密碼，HBV必須通過DNA才能進行病毒復(fù)制?？刂坡砸腋位颊叩牟∏椋仨毥⒃谝种艸BVDAN復(fù)制的基礎(chǔ)上，所以準(zhǔn)確了解體內(nèi)HBV的復(fù)制水平、患者的免疫狀態(tài)、肝臟損傷程度，對患者疾病的診斷、病情的評估以及指導(dǎo)臨床用藥具有重要的臨床意義[4]。通過動態(tài)的檢測結(jié)果，臨床醫(yī)生能夠觀察到病毒攜帶者體內(nèi)病毒的數(shù)量以及病毒的活躍程度，以此評估病毒攜帶者病情的嚴(yán)重程度以及傳染性的強弱。對病毒攜帶者的病情變化也可以通過病毒數(shù)量的變化來有效監(jiān)控。HBVM測定結(jié)果顯示HBV與機體之間是否存在免疫反應(yīng)，HBVDNA測定結(jié)果顯示乙肝患者在體內(nèi)是否存在HBV的復(fù)制以及判斷傳染性的強弱。目前，HBVDNA被認(rèn)為是診斷乙肝病毒是否復(fù)制和有無傳染性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5，6]，對 HBVDNA 的定量檢測是 HBV復(fù)制水平的精確反映。實時熒光定量PCR應(yīng)用于乙型肝炎病毒感染的診斷大大提高了傳統(tǒng)的ELESA法診斷HBV感染的敏感性和特異性，目前PCR檢測技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于常規(guī)實驗室。熒光定量PCR檢測血清HBVDNA可反映乙肝患者的病程變化，是進行臨床基因診斷的可靠手段，而且在治療方案的選擇、療效觀察及預(yù)后判斷方面起重要作用[7]。ELESA方法檢測HBVM，實際檢測人體對HBV病毒自身的免疫變化，更準(zhǔn)確靈敏地反映了HBV的感染和治療恢復(fù)情況。

HBV感染常見4個時期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復(fù)制期和再活動期[8]。通過對中醫(yī)伏邪理論基礎(chǔ)及致病特點，慢性乙型肝炎的發(fā)病條件、特征、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進行對比研究認(rèn)為，慢性乙型肝炎免疫耐受期多為正虛邪實，正不勝邪，邪毒內(nèi)伏，隱藏積聚。免疫清除期則出現(xiàn)乏力、脅痛、納差、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶增高等肝炎活動表現(xiàn)，此階段正盛邪實、正能勝邪，是邪毒較易清除的重要階段[9]。伏邪主要指感受邪氣，即時不發(fā)，伏藏體內(nèi)，逾時而發(fā)[10]。非活動期或低（非）復(fù)制期，邪氣于體內(nèi)隱匿潛伏，當(dāng)病毒復(fù)制積聚到一定水平時，必然發(fā)病，即為再活動期。急慢性HBV感染，均以HBeAg陽性的血液病毒復(fù)制水平最高。表1結(jié)果顯示，17種模式的血清學(xué)標(biāo)志物患者HBV DNA檢出率分別為100%，100%，100%，81.7%，50%，47.7%，44.9%，33.3%，25%，21%，16.7%，16.7%，9.1%，0%，0%，0%，0%。 含有HBeAg+的前四個模式組顯著高于其它組 （P＜0.01）,HBVDNA含量也很高，說明這四種HBV血清學(xué)標(biāo)志模式陽性者具有很強的傳染性。HBVDNA的值越高，則HBV復(fù)制能力越大，傳染性越強。由表2結(jié)果分析顯示出HBeAg的存在與HBV DNA的檢出存在很強的相關(guān)性。第5組到第13組HBV DNA的檢出率依次下降，第14組到第17組的HBV DNA的檢出率為0，說明HBeAg轉(zhuǎn)陰，并不意味著病毒復(fù)制停止。在“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”（俗稱“小三陽”）模式組中，HBV DNA陽性檢出率占44.9%，HBVM檢出率占總例數(shù)的 45.5%，與“HBsAg+HBsAb+HBcAb+”組，“HB-sAg+HBcAb+”組，“HBsAg+HBsAb+HBeAb+HBcAb+”組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。因此，HBeAg消失至HB-sAb產(chǎn)生并不意味著病毒停止復(fù)制。一般認(rèn)為HBeAb持續(xù)陽性提示HBV復(fù)制處于較低水平或HBV可能已和宿主DNA整合并潛伏下來[11]，故患者體內(nèi)是否有活動性復(fù)制以及其水平如何，僅僅檢測HBVM，無法作出準(zhǔn)確判斷，還必須進行HBVDNA的定量檢測。

在“HBsAg+HBcAb+”組中，HBV DNA檢出率占47.7%。這種現(xiàn)象可能與HBV DNA1896位核苷酸的變異相關(guān)[12]：這一點突變阻止了前C區(qū)序列的表達，因而妨礙了HBeAg陰性的HBV感染。而C基因的變異區(qū)段基本都是B、T細(xì)胞識別的抗原顯性表位，因此能影響宿主清除體內(nèi)的HBV[13]，使患者血中HBV-DNA水平居高不下，這部分人具有很高的傳染性。

在HBV感染后不同時期，HBVM檢測可出現(xiàn)不同形式組合模式[14]。通過HBVDNA檢測結(jié)果和HBVM檢測結(jié)果的對比分析，HBVDNA在多種模式的HBVM陽性血清甚至全陰性的血清中可檢出，但檢出率相差甚大，從9.0%～100%，其中HBsAg和HBeAg陽性者HBVDNA檢出率為100%，全陰性血清HBVDNA檢出率為9.0%。需要注意，HBV標(biāo)志物五項全部陰性的部分病例中HBVDNA檢測值可高于正常。故血清HBsAg陰性并不能除外HBV感染，一些臨床診斷的非甲～非戊型肝炎，除庚型肝炎外，更多的是血清學(xué)陰性的HBV感染，可能是HBV基因變異或HBsAg低水平表達所致[15]?；颊咛幱贖BV感染早期體內(nèi)的HBsAg水平很低，表現(xiàn)為單獨或同時存在的表面抗體、E抗體、核心抗體陽性，或者表現(xiàn)為血清標(biāo)志物全陰性，然而體內(nèi)仍然長期存在著低水平HBVDNA復(fù)制，采用傳統(tǒng)的酶聯(lián)免疫吸附法無法檢出，必須采用熒光定量PCR法才能檢出。

總之，臨床診斷病毒性乙型肝炎時，有必要將這兩種方法聯(lián)合檢測，同時運用，相互補充，有助于更加精確診斷病人的不同病程及其發(fā)展，為臨床制定合理的治療方案提供更準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。治則采用中西醫(yī)結(jié)合，在西藥治療的基礎(chǔ)上，采用中藥清熱利濕、顧護脾胃，解毒排毒、免疫調(diào)節(jié)等法，辨證施治，當(dāng)可取得良效。