左萬貴

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽745000）

近年來，受人口老齡化、交通事故和意外事件增加等諸多因素影響，多發(fā)性顱內血腫的發(fā)病率不斷升高，嚴重危害生命安全。目前，手術是治療多發(fā)性顱內血腫的主要手段，其中外科干預尤其是早期及時清除顱內血腫在改善多發(fā)性顱內血腫患者預后方面發(fā)揮著重要作用[1]，但如何選擇手術方案選擇及時機目前仍無統(tǒng)一結論。現(xiàn)有研究多傾向于對多發(fā)性顱內血腫患者行一期手術治療[2-3]，但不同術式對患者神經(jīng)功能及預后的改善作用仍存在爭議[4]。在此背景下，本研究對不同手術方式治療多發(fā)性顱內血腫對患者神經(jīng)損傷修復及預后的影響進行對比分析，旨在探索更為安全、有效的手術治療方案，并通過手術促進術后早期多發(fā)性顱內血腫患者神經(jīng)損傷修復，改善預后，為臨床治療多發(fā)性顱內血腫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年6月～2018年6月收治的多發(fā)性顱內血腫患者80例為研究對象，入院時均呈淺昏迷-昏迷狀態(tài)。按擲硬幣法分組，各有患者40例。分期組有男24例，女16例；年齡 12～75 歲，平均（41.37±7.62）歲；致傷原因：車禍25例，高處墜落10例，跌倒摔傷3例，暴力擊打2例。一期組有男25例，女15例；年齡14～72歲，平均（40.59±7.81）歲；致傷原因：車禍 24 例，高處墜落10例，跌倒摔傷4例，暴力擊打2例。兩組的資料沒有明顯的差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥4分，頭顱CT提示顱內多發(fā)血腫；②有明確手術適應征且實施雙側開顱手術治療；③出現(xiàn)血腫或彌漫性腦腫脹，臨床癥狀趨于惡化。

排除標準：①合并重要臟器嚴重疾病者；②腦疝晚期患者；③有語言、認知功能或凝血功能障礙者；④合并其他器官嚴重損傷者。

1.3 手術方法

80例患者均給予密切監(jiān)測生命體征并接受脫水降顱壓、低流量吸氧、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。一期組行一期雙側開顱術治療，手術準備及麻醉后取仰臥位，行鉆孔并接受去骨瓣減壓后回納并固定骨瓣，復查血腫，如有增大或占位現(xiàn)象行二次手術。分期組術前準備、麻醉及體位同一期組，后以冠狀切口開展手術，經(jīng)雙側翼點完成鉆孔后行去骨瓣減壓，回納并固定骨瓣，兩側依次治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經(jīng)損傷指標

于治療前和治療后24h采集空腹靜脈血，以ELISA法檢測血清神經(jīng)生長因子 (NGF)、S100蛋白(S100-B)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平并進行比較，上述指標水平越高提示神經(jīng)損傷越嚴重[5]。

1.4.2 預后指標

采用格拉斯哥預后評分 （Glasgow Outcome Score，GOS）評估預后情況，根據(jù)恢復情況分為Ⅰ～Ⅴ級，分別代表病死、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾和恢復良好五種狀態(tài)[6]。統(tǒng)計兩組患者的恢復良好率（GOSⅣ～Ⅴ級視為恢復良好）和病死率。

1.4.3 安全性評價

統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析處理計量資料、計數(shù)資料等相關數(shù)據(jù)，其中平均年齡、各神經(jīng)損傷指標等計量資料以（±s）表示，予 t檢驗，恢復良好率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種各神經(jīng)損傷指標比較

治療前兩組各神經(jīng)損傷指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后均較治療前下降（P＜0.05），一期組各指標水平均低于分期組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種患者治療前后神經(jīng)損傷指標比較（±s）

表1 兩種患者治療前后神經(jīng)損傷指標比較（±s）

組別 NGF（pg/ml） S100-B（μg/L） MBP（μg/L） NSE（μg/L）治療前 治療后24h 治療前 治療后24h 治療前 治療后24h 治療前 治療后24h分期組（n=40） 236.89±21.90 172.47±14.86 1.62±0.24 1.05±0.16 13.26±1.75 6.55±0.74 22.78±3.25 12.64±1.52一期組（n=40） 237.24±21.88 119.80±13.45 1.60±0.22 0.53±0.06 13.38±1.69 1.73±0.25 22.35±3.18 6.47±0.93 t值 0.072 16.62 0.388 19.246 0.312 39.028 0.598 21.899 P值 0.943 0.000 0.699 0.000 0.756 0.000 0.552 0.000

2.2 兩組恢復良好及病死率比較

治療后一期組恢復良好率（GOSⅣ～Ⅴ級）高于分期組（P＜0.05），病死率低于分期組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組預后情況比較[n(%)]

2.3 安全性評價

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷是一種臨床常見的急性創(chuàng)傷性疾病，致殘和致死率高，嚴重危害人體健康和生命安全。多發(fā)性顱內血腫常因合并嚴重顱內高壓而危及生命安全，預后較差[7]。去骨瓣減壓術雖可降顱內壓，緩解癥狀，但也會引發(fā)硬膜下積液、顱骨缺損綜合征、腦積水、側腦室移位等多種顱骨缺損相關并發(fā)癥，這是影響多發(fā)性顱內血腫患者術后神經(jīng)功能恢復的重要原因[8-9]。

手術是治療多發(fā)性顱內血腫的主要方法，一般來說顱內壓＞20mmHg時需接受手術治療，通過開顱手術清除較大一側的血腫，及時解除占位以降低顱內壓。由于多發(fā)性顱內血腫患者常伴有嚴重腦挫裂傷，術前可形成腦疝，因而需行大骨瓣減壓術，同時清除血腫及挫裂腦組織[10]。既往研究證實不同手術時間窗對本病的治療效果存在差異，其中一期手術較分期雙側開顱更優(yōu)[11]。多發(fā)性顱內血腫首次開顱術后關顱前的腦組織壓力很高，藥物控制不理想，易出現(xiàn)急性腦膨出甚至出現(xiàn)腦組織嵌頓，給腦組織造成二次損傷或繼發(fā)性損傷[12]。同時，還可能引發(fā)遲發(fā)性外傷性顱內血腫，致術中發(fā)生急性腦膨出，或在腦內壓緩解后又急劇升高，須行對側開顱探查。而二次手術會增加治療成本及相關臨床并發(fā)癥[13]。

多發(fā)性顱內血腫患者病情進展迅速，易出現(xiàn)意識障礙，患者神經(jīng)損傷嚴重，如何改善其神經(jīng)功能，促進術后康復，改善預后是一直是臨床探討的重要問題。目前臨床用于評價神經(jīng)損傷狀況的指標較多， 其中 NGF、S100-B、MBP、NSE等指標是衡量重型顱腦損傷及多發(fā)性顱內血腫患者神經(jīng)功能受損程度及修復狀況的常用指標。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后一期組患者的上述指標均明顯低于分期組，恢復良好率高于分期組，病死率則低于分期組，提示一期手術能促進多發(fā)性顱內血腫患者神經(jīng)功能修復，改善預后，降低病死率。這些優(yōu)勢可能與一期手術能有效清除血腫及腦挫裂傷的壞死腦組織，解除其對腦神經(jīng)的壓迫，并通過降低顱內壓改善腦部血液循環(huán)及腦組織血氧供應能力，減輕腦水腫和緩解腦腫脹有關[14]。此外，一期手術能更有效的控制進一步的手術創(chuàng)傷，對肢體及神經(jīng)功能的不良影響也更小，利于術后康復[15]。同時，一期手術能早期緩解顱內壓，控制繼發(fā)性神經(jīng)損傷，氧化應激狀態(tài)也因此改善，形成良性循環(huán)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有少量并發(fā)癥發(fā)生，手術安全性仍待提升。日后在提高診斷水平的前提下制定更細致、統(tǒng)一且明確的治療標準有望大幅提高多發(fā)性顱內血腫的治療水平，同時努力控制不利因素，減少并發(fā)癥發(fā)生，進一步改善患者預后。

綜上所述，一期手術治療多發(fā)性顱內血腫能促進神經(jīng)功能修復，改善預后，降低病死率，整體手術效果優(yōu)于分期手術，應用價值相對更高。