杭云香，劉 皎

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

近年來受環(huán)境污染、工作壓力增加、生活方式及飲食習(xí)慣改變等因素的影響，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，手術(shù)是其主要治療手段。但直腸癌合并糖尿病會(huì)影響手術(shù)切口愈合，增加手術(shù)治療難度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[1]。同時(shí)受手術(shù)、麻醉、術(shù)后禁食等因素影響，患者血糖波動(dòng)及血糖控制難度較大，且合并糖尿病會(huì)增加術(shù)后切口感染、肺部感染乃至心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，預(yù)后較差，因而護(hù)理難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高[3]，如何制定安全、有效的護(hù)理干預(yù)方案促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)是護(hù)理研究的難點(diǎn)問題。本研究旨在探討適用于直腸癌合并糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)方案，觀察其應(yīng)用效果，以期為提高此類患者的護(hù)理質(zhì)量及效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取慶陽市人民醫(yī)院2017年8月～2019年8月收治的60例直腸癌合并糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查符合直腸癌[4]和糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②具備手術(shù)指征并接受根治性手術(shù)治療；③能耐受手術(shù)治療，無放化療禁忌癥，血糖控制良好；④KPS評(píng)分＞80分；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語言溝通或認(rèn)知障礙者者；②精神疾病患者；③存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良或合并肝腎功能障礙者；④存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者；⑤拒絕配合治療者；⑥妊娠或哺乳期婦女。采用電腦隨機(jī)分組法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。其中對(duì)照組有男18例，女12例；年齡 32～79 歲，平均（57.90±9.52）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下8例，初高中16例，大專及以上6例。試驗(yàn)組有男19例，女11例；年齡34～78歲，平均（58.14±9.44）歲；學(xué)歷水平：小學(xué)及以下7例，初高中18例，大專及以上5例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型、學(xué)歷水平等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：營造良好室內(nèi)環(huán)境，房間定時(shí)紫外線消毒（2次/d），減少探視人員數(shù)量，遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備、常規(guī)控制血糖、密切監(jiān)測(cè)病情變化，給予吸氧、抗感染和提供營養(yǎng)支持，如有異常及時(shí)告知醫(yī)生搶救等。試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，措施如下：①針對(duì)性心理干預(yù)：入院時(shí)即提供心理輔導(dǎo)，首先重視建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲得患者信任。積極主動(dòng)與患者溝通，真誠關(guān)心患者，使患者切實(shí)感受到關(guān)懷和照顧。向患者介紹治療成功病例，增強(qiáng)對(duì)治療的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員，避免因負(fù)性情緒影響手術(shù)治療及其效果；②系統(tǒng)健康教育：對(duì)直腸癌合并糖尿病患者實(shí)施糖尿病專業(yè)知識(shí)教育，通過教育使患者明白圍術(shù)期血糖控制的重要性，當(dāng)前使用的胰島素類型、胰島素泵的作用及注意事項(xiàng)，開展有關(guān)低血糖預(yù)防的教育，告知血糖檢測(cè)的重要性，鼓勵(lì)合理運(yùn)動(dòng)和飲食；③加強(qiáng)血糖控制：術(shù)后立即監(jiān)測(cè)血糖，以便合理使用胰島素和控制使用量，胰島素使用過程中監(jiān)測(cè)并使血糖控制在7～10.0mmol/L，補(bǔ)液時(shí)葡萄糖量每日宜在 150～200g，并適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)（0.8～1.2g/kg）、脂肪（0.6～110g/kg），總液量控制在2500～3000mL（其中500mL右旋糖酐），以防酮癥酸中毒。補(bǔ)液時(shí)宜勻速、穩(wěn)定，避免血糖波動(dòng)，預(yù)防低血糖發(fā)生?；謴?fù)飲食后酌情調(diào)整胰島素用量；④肛周皮膚黏膜護(hù)理：重視皮膚黏膜護(hù)理，放化療時(shí)如患者肛周皮膚有異常情況及時(shí)給予對(duì)應(yīng)護(hù)理，大便里急后重者放化療前給予沙培林、慶大霉素、地塞米松與0.9%氯化鈉溶液配制成灌腸液保留灌腸3～5d；⑤個(gè)性化飲食干預(yù)：于入院24h內(nèi)建立飲食資料檔案，做好術(shù)前胃腸準(zhǔn)備，囑患者禁食腌制食品，減少攝入高脂飲食，多食用新鮮水果、蔬菜等，以富含膳食纖維的主食為主，重視術(shù)后飲食宣教；⑥疼痛干預(yù)：采用藥物緩解、心理疏導(dǎo)、轉(zhuǎn)移注意力等方法減輕患者的疼痛感受；⑦術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防：指導(dǎo)患者正確的咳痰方法，酌情給予體位引流、霧化促排痰，以預(yù)防肺部感染；生活無法自理者強(qiáng)化口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物，避免引發(fā)口腔感染；合并糖尿病的胃腸腫瘤患者排出的汗液含糖量高，細(xì)菌易繁殖，進(jìn)而引發(fā)切口感染，因此應(yīng)充分重視開展抗感染護(hù)理，及時(shí)更換床單及衣物，保證皮膚清潔，定時(shí)協(xié)助翻身，以免造成皮膚損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖水平

于術(shù)前和術(shù)后12h測(cè)定FPG、2hPBG（以葡萄糖氧化酶法檢測(cè)）和HbAlc（以高壓液相法檢測(cè)）值。

1.3.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組胰島素用量、術(shù)后低血糖發(fā)生率、術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析研究中所涉及數(shù)據(jù)，各血糖指標(biāo)以及部分圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)計(jì)量資料以（±s）表示，予 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后各血糖指標(biāo)比較

術(shù)后試驗(yàn)組FPG、2hPBG和HbAlc值均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組干預(yù)前后各血糖指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后各血糖指標(biāo)比較（±s）

組別 FPG（mmol/L） 2hPBG（mmol/L） HbAlc（%）術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h 術(shù)前 術(shù)后12h對(duì)照組（n=30） 10.35±3.11 9.45±2.89 18.29±4.82 15.24±4.32 9.14±1.10 6.33±1.04試驗(yàn)組（n=30） 10.18±3.62 6.78±2.14 18.14±4.49 10.33±3.75 9.07±1.22 2.86±1.14 t 0.195 4.067 0.125 4.701 0.233 12.316 P 0.846 0.000 0.901 0.000 0.816 0.000

2.2 兩組胰島素用量等相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組胰島素用量少于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后低血糖、VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組胰島素用量等相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

直腸癌患者受自身疾病影響極易引發(fā)不良情緒反應(yīng)，接受手術(shù)治療時(shí)也會(huì)增加心理壓力，加之手術(shù)、麻醉所帶來的應(yīng)激反應(yīng)，因此圍術(shù)期常有一定程度的不良心理反應(yīng)[4]。在這種負(fù)性情緒影響下，腎上腺素、胰島血糖素等分泌增多，導(dǎo)致血糖升高，病情加重，對(duì)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)均有不良影響[5]，因此有必要實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)。對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)性的健康教育可使其對(duì)自身疾病樹立正確認(rèn)知，準(zhǔn)確掌握相關(guān)知識(shí)，積極配合治療。術(shù)后開展早期活動(dòng)教育，則能降低應(yīng)激反應(yīng)和血糖水平，促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)[6]。良好的血糖控制是保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，對(duì)直腸癌合并糖尿病患者必須加強(qiáng)血糖控制。不良飲食習(xí)慣是引發(fā)直腸癌的重要誘因，對(duì)于直腸癌患者提供個(gè)體化飲食指導(dǎo)，讓患者了解改變不良飲食習(xí)慣的重要性，能改善營養(yǎng)水平，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，利于術(shù)后康復(fù)。術(shù)后麻醉消退后會(huì)產(chǎn)生一定程度的疼痛，誘發(fā)不良情緒，降低疼痛耐受度，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)，因此需進(jìn)行疼痛干預(yù)。手術(shù)、麻醉所帶來的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血糖升高，抑制胃腸道動(dòng)力，引發(fā)排空障礙，加之高血糖狀態(tài)會(huì)使直腸癌合并糖尿病患者的補(bǔ)體功能受損，細(xì)胞內(nèi)殺傷功能和粒細(xì)胞吞噬作用減弱，加大了機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，直腸癌合并糖尿病患者的糖原儲(chǔ)備量下降，高血糖可導(dǎo)致組織愈合不良，明顯降低白細(xì)胞吞噬能力和局部抵抗力，加大吻合口漏、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，必須加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)后試驗(yàn)組患者的血糖水平優(yōu)于同時(shí)期對(duì)照組，且胰島素用量較少，術(shù)后低血糖發(fā)生率較低。其原因在于通過心理干預(yù)能緩解患者的負(fù)性情緒，提高治療依從性，有效控制血糖；通過實(shí)施系統(tǒng)分健康教育告知患者血糖檢測(cè)的重要性，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，去除影響血糖控制的應(yīng)激因素，同時(shí)鼓勵(lì)患者開展合理運(yùn)動(dòng)和飲食，這有利于降低應(yīng)激反應(yīng)和血糖水平。通過定期檢查胰島素泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，密切關(guān)注血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，能有效預(yù)防低血糖。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后疼痛程度較輕，術(shù)后并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短。其原因在于:從多個(gè)層面實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，能緩解負(fù)性情緒，提高治療依從性和血糖控制水平，改善營養(yǎng)水平，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，利于術(shù)后康復(fù)，形成良性循環(huán)。

綜上所述，對(duì)直腸癌合并糖尿病患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)能有效控制器血糖水平，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥及低血糖發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。