馮金龍,安當(dāng)華

（1.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.西峰區(qū)南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 慶陽745000）

結(jié)直腸癌是當(dāng)前非常常見的惡性腫瘤之一，也是比較常見的引起患者死亡的原因。結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率都呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，且具有年輕化的趨勢。早期發(fā)現(xiàn)并診斷結(jié)直腸癌對腫瘤的治療以及降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率的意義重大，但是結(jié)直腸癌缺乏明顯的早期癥狀，當(dāng)發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬于中晚期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且直腸位于盆腔深處，其與周圍組織、器官的結(jié)構(gòu)關(guān)系復(fù)雜，因此手術(shù)治療的難度較大，保肛率比較低，治療后并發(fā)癥發(fā)生率較高，也容易復(fù)發(fā)，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的不良影響[1]。局部進(jìn)展期直腸癌難以做到徹底切除，治療后容易復(fù)發(fā)，這加大了失敗的風(fēng)險(xiǎn)。近年來新輔助放化療在局部進(jìn)展期直腸癌的輔助治療中受到重視，其通過術(shù)前放化療來減輕腫瘤負(fù)荷，縮小腫瘤體積，降低腫瘤的臨床分期從而提高手術(shù)根治率與切除率，降低復(fù)發(fā)率[2-3]。近年來，慶陽市人民醫(yī)院對局部進(jìn)展期直腸癌患者使用新輔助治療，其應(yīng)用效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為2016年9月-2018年9月期間本院22例局部進(jìn)展期直腸癌患者，患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)為直腸腺癌，其中包括男性患者16例、女性患者6例，患者的年齡為36～66歲、中位年齡為48歲，術(shù)前盆腔CT增強(qiáng)掃描顯示局部進(jìn)展期。術(shù)前病理檢查顯示腫瘤下緣至肛緣距離3～10cm、中位距離為6cm，其中≤6cm的共19例＞6cm的7例；根據(jù)肛門指檢、盆腔CT檢查，腫瘤直徑為3～8cm，平均5.88cm。依據(jù)CT增強(qiáng)結(jié)果，TNM分期結(jié)果為T3N0M08例、T3N1M09例、T4N0M05例，Dukes分期為B29例、B33例、C11例?；颊叩目ㄊ显u分（KPS）均在70分及以上。

1.2 方法

術(shù)前放療：均進(jìn)行同步放療，給予小劑量長療程放療，患者取俯臥位，CT定位，采用直線加速器10MV X射線，常規(guī)分割，3射野技術(shù)（盆腔后野以及左右側(cè)野）加側(cè)野楔形濾板，DT40Gy，腫瘤局部增加10Gy，總劑量為 50Gy，每次 2Gy，每周持續(xù) 5d，5 周共 25 次[4]。

術(shù)前化療與追加術(shù)前化療：奧沙利鉑+5-FU全身化療方案進(jìn)行術(shù)前化療；追加術(shù)前化療方案為FOLFOX4，14d/周期，共 2 個(gè)周期。

手術(shù)治療：同步放療后間隔6～8周進(jìn)行手術(shù)治療。完善檢查，對患者全身情況、腫瘤大小等進(jìn)行評估，采用保肛術(shù)進(jìn)行治療。

術(shù)后輔助治療：無論病理分期，術(shù)后均給予FOLFOX4輔助化療，14d一個(gè)周期，持續(xù)6～8個(gè)周期。

隨訪：化療期間進(jìn)行血常規(guī)復(fù)查、大小便常規(guī)以及生化指標(biāo)檢查；每3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、肝臟B超以及胸片；每年復(fù)查盆腔CT、腸鏡以及ECT全身骨顯像。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的新輔助治療情況，毒副作用發(fā)生情況，根據(jù)WHO分級來觀察毒副作用。觀察患者的手術(shù)治療效果。觀察新輔助治療后患者的腫瘤直徑縮小情況與病理總有效率，根據(jù)手術(shù)標(biāo)本來進(jìn)行評估，參考WHO關(guān)于實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，部分緩解（PR）與完全緩解（CR）均計(jì)入緩解，計(jì)算總緩解率。

2 結(jié)果

2.1 毒副反應(yīng)

22例患者出現(xiàn)腹瀉3例，發(fā)生率13.64%（3/22）；出現(xiàn)會陰部皮損10例，發(fā)生率45.45%，均屬于Ⅰ-Ⅱ度反應(yīng)，對癥治療后均得以耐受。未見毒副反應(yīng)造成治療中斷。

2.2 手術(shù)治療效果

22例患者經(jīng)術(shù)前放化療治療后，均進(jìn)行根治性手術(shù)，無手術(shù)相關(guān)死亡。具體手術(shù)效果見表1。

表1 手術(shù)效果

2.3 新輔助治療的病理改變

治療前，患者的平均腫瘤直徑為平均5.88cm，治療后平均2.31cm，腫瘤直徑縮小率達(dá)到60.71%。治療后，CR1 例，PR16 例，總緩解率 77.27%（17/22）。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間12-24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間17個(gè)月，復(fù)發(fā)率13.64%（3/22），無患者死亡。

3 討論

近年來得益于危險(xiǎn)分層、Distance分期、MRI以及多學(xué)科綜合治療理念的應(yīng)用，直腸癌的治療模式出現(xiàn)多元化的發(fā)展趨勢，局部進(jìn)展期直腸癌患者的治療效果也明顯提高。

外科手術(shù)治療是治療Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的主要治療方式，但是僅采用常規(guī)外科手術(shù)治療的時(shí)常難以取得非常理想的治療效果，難以取得比較高的R0切除率，保肛率并不高，治療后也容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，這主要是由于直腸解剖結(jié)構(gòu)與盆腔手術(shù)限制造成的。與術(shù)后放化療相比，術(shù)前進(jìn)行放化療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）經(jīng)術(shù)前放化療治療后，腫瘤降期退縮，可以切除原本無法手術(shù)切除的腫瘤，因此手術(shù)切除率得到了提高，能更好地控制腫瘤，患者的總生存期、DFS得到延長，圍術(shù)期并發(fā)癥、長期毒性得到降低；（2）低位直腸腫瘤經(jīng)術(shù)前放化療治療后，腫瘤體積縮小，退縮，癌灶與齒狀線、肛緣的距離增加，肛門括約肌的保留機(jī)會增加，患者的生活質(zhì)量得到改善；（3）經(jīng)新輔助治療后，腫瘤負(fù)荷得到一定減輕，腫瘤與周圍粘連減少，術(shù)中更少出現(xiàn)播散，有助于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率；新輔助治療后，腫瘤對放療的敏感性增加，治療效果更理想；（4）毒性反應(yīng)低。但是也需要注意到，新輔助治療的耗時(shí)較長，治療費(fèi)用偏高，在帶來收益的同時(shí)也存在晚期、急性毒性反應(yīng)，盡管醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步下不良反應(yīng)明顯減少，但是尚無法完全避免。不良反應(yīng)的發(fā)生對患者的器官功能、生存質(zhì)量造成一定影響，這將降低依從性，還存在一定延誤手術(shù)治療的機(jī)會[6]。也有研究證實(shí)新輔助治療后患者經(jīng)手術(shù)治療后的感染、傷口愈合不佳、吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)增加。因此局部進(jìn)展期結(jié)腸癌患者進(jìn)行新輔助治療之前，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論以權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益[7]。

就新輔助治療的放療方式方面，當(dāng)前的放療方案包括短程強(qiáng)化放療與長程放療。前者總劑量25Gy分為5次在1周內(nèi)完成，第2周即進(jìn)行手術(shù)治療，這種化療方案的優(yōu)勢在于能夠短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)治療，不會造成手術(shù)時(shí)機(jī)被延誤；缺點(diǎn)則在于無法充分縮小進(jìn)展期腫瘤，在降低保肛率與根治性切除率方面的效果不明顯。后者的總劑量為40～60Gy分為 1.8～2Gy共 23～28次于 5～5.5周完成，同步 5-FU為基礎(chǔ)的化療，放療6～14周后進(jìn)行手術(shù)，該方案的優(yōu)勢在于腫瘤降期明顯，腫瘤萎縮充分，局部控制率較高，長期生存率、保肛率都得到提高；缺陷在于手術(shù)延后至少2月，對腫瘤放療敏感性不高的患者而言，可能造成手術(shù)時(shí)機(jī)被延誤。因此當(dāng)前就選擇何種放療方案方面，仍然存在較大的爭議。

就術(shù)前化療方案的選擇方面，當(dāng)前的化療方案主要是以5-FU為基礎(chǔ)的全身化療，利用放化療的聯(lián)合作用來進(jìn)一步提高療效從而取得更明顯的腫瘤降期效果，提高保肛率。5-FU的放射增敏作用明顯，奧沙利鉑為廣譜抗腫瘤藥物，也具有放療增敏作用[8]。對奧沙利鉑+5-FU+放療的治療效果，當(dāng)前多數(shù)證據(jù)并未給出肯定臨床獲益，其不良反應(yīng)較多。但從本次研究結(jié)果上看來，患者均未見Ⅲ度以上不良反應(yīng)，以Ⅰ、Ⅱ度腹瀉、會陰部皮損為主要表現(xiàn)，考慮與直腸癌患者的年輕相對較輕，其對放化療的耐受性相對較好有關(guān)。盆腔放化療的主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀，骨髓抑制相對少見[9-10]。本次研究中患者的腹瀉發(fā)生率較低，且癥狀輕微，但會陰部皮損的發(fā)生率相對較高，分析其原因在于術(shù)前放療造成組織損傷，術(shù)后切口愈合時(shí)間被延長。

本次研究中，同步放化療6～8周后進(jìn)行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)患者的腫瘤直徑縮小率達(dá)到60.71%，總緩解率77.27%。當(dāng)前新輔助放化療后手術(shù)時(shí)間間隔存在一定爭議，6～8周是比較常見的間隔時(shí)間，一項(xiàng)關(guān)于局部晚期直腸癌術(shù)后長程放化療間隔時(shí)間延長的Meta分析[11]顯示，從新輔助長程放化療開始到完全的直腸系膜切除，在至少8周的等待間隔內(nèi)，病理完全緩解率提高，且與間隔時(shí)間小于8周相比，無復(fù)發(fā)生存率、類似發(fā)病率得到提高，且間隔時(shí)間越久越好?！吨袊植窟M(jìn)展期直腸癌診療專家共識》[12]中也指出，當(dāng)部分有獲得pCR希望或者期望腫瘤進(jìn)一步退縮而提高保肛率的患者放化療至手術(shù)間隔時(shí)間可延長至12～14周。

綜上所述，局部進(jìn)展期直腸癌患者應(yīng)用新輔助治療的安全性良好，腫瘤的病理緩解效果良好，有助于縮小原發(fā)瘤，其治療效果理想。