楊軍偉，胡敬海，徐 博，陳 沖，洪亞釗，王春喜

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外一科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌(Xp11.2 RCCs)臨床少見(jiàn)，多以個(gè)案形式報(bào)道，臨床醫(yī)生對(duì)于此病的認(rèn)知仍較有限?，F(xiàn)將我院2017年6月～2018年3月收治并經(jīng)病理確診為Xp11.2 RCCs的5例病例進(jìn)行匯總，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)。

1 病歷摘要

收集我院2017年6月～2018年3月收治并經(jīng)病理確診為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌的5例患者的臨床資料。5例均為中老年患者，男女比例2:3，平均年齡58.6歲，腫瘤直徑1.4～8.0 cm，平均4.5 cm。1例因“體檢發(fā)現(xiàn)腎占位”入院，4例因“腰腹部疼痛”入院。腫瘤2例位于左側(cè)，3例位于右側(cè)。影像學(xué)表現(xiàn)：5例患者增強(qiáng)CT均可見(jiàn)腫瘤不同程度不均勻強(qiáng)化；3例CT可見(jiàn)腫瘤內(nèi)結(jié)節(jié)樣鈣化影，結(jié)節(jié)可被輕度強(qiáng)化(見(jiàn)圖1)；1例CT可見(jiàn)腎上部腫物輕度強(qiáng)化合并腎下極Bosniak IV級(jí)囊腫。

5例患者均于我科行手術(shù)治療。1例行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)。1例行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)及腎部分切除術(shù)。3例行腹腔鏡下腎根治性切除術(shù)。其中1例患者因胸骨轉(zhuǎn)移先行胸椎腫物切除術(shù)，術(shù)后4個(gè)月于我科行根治性腎切除手術(shù)。4例患者術(shù)后病理為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌。1例患者為右腎透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌合并Xp11.2RCCs。病理分期：T1a期 1例，T1b期 1例，T1bN0M1期 1例，T3a期 2例。鏡檢：顯微鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞乳頭狀、巢狀及砂礫體結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖2)。 免疫組化：5例均高度表達(dá)TFE3(見(jiàn)圖2)。截至目前，5例患者中最長(zhǎng)隨訪時(shí)間18個(gè)月，最短為3個(gè)月，1例腎癌合并胸骨轉(zhuǎn)移患者術(shù)后應(yīng)用培唑帕尼治療，其余患者均未做輔助靶向治療，隨訪期間均未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)。

2 討論

Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎癌是腎癌的一種亞型，2016年，WHO新分類腎癌中將其歸類為MIT家族易位性腎癌。該病臨床少見(jiàn)，惡性程度較高，多見(jiàn)于兒童和青少年。在成人患者中，女性比例高于男性，存在明顯性別差異[1]。

Xp11.2 RCCs多同時(shí)累及腎皮質(zhì)及腎髓質(zhì)，且大多具有明確的邊界。在CT平掃中，腫瘤相比于腎皮質(zhì)多表現(xiàn)為高密度，常合并壞死、囊變、出血、鈣化。何健等人認(rèn)為腫瘤周圍或內(nèi)部的圓形鈣化是Xp11.2 RCCs CT診斷的特異性線索[2]。 本文中5例患者CT平掃均符合上述改變，3例患者腫瘤內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)狀鈣化影，結(jié)節(jié)可見(jiàn)強(qiáng)化。由于Xp11.2 RCCs為相對(duì)乏血供腫瘤，故CT增強(qiáng)掃描腫瘤各期強(qiáng)化程度均明顯低于腎皮質(zhì)，但高于腎髓質(zhì),與腎透明細(xì)胞癌相比，其強(qiáng)化幅度明顯減低[2]。

圖1 右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊狀軟組織密度影：大小7.3 cm×7.1 cm，突向腎竇，膨脹性改變，實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均勻，見(jiàn)散在小結(jié)節(jié)狀鈣化影，增強(qiáng)檢查病灶不均勻明顯強(qiáng)化

圖2 鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞乳頭狀、巢狀及砂礫體結(jié)構(gòu)：圖a、b、c HE染色(400×)；圖d：免疫組化可見(jiàn)TFE3染色陽(yáng)性(400×)

Xp11.2RCCs是由Xp11.2染色體易位，導(dǎo)致TFE3與多種不同基因相融合所致。HE染色顯微鏡下可見(jiàn)大量透明或嗜酸性細(xì)胞質(zhì)組成的乳頭狀、巢狀結(jié)構(gòu)，有文獻(xiàn)認(rèn)為由透明細(xì)胞組成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，以及含有顆粒狀嗜酸胞漿的巢狀結(jié)構(gòu)是XP11.2RCCs組織學(xué)上最獨(dú)特的表現(xiàn)[3]。由于Xp11.2易位導(dǎo)致TFE3蛋白過(guò)度表達(dá)，因此通過(guò)免疫組化(IHC)檢測(cè)TFE3蛋白表達(dá)是目前臨床中診斷Xp11.2RCCs最常用的輔助診斷技術(shù)，但有報(bào)道指出其具有較高的假陽(yáng)性率和假陰性率，分別為7.0%和4.5%[4]。通過(guò)遺傳方法鑒定TFE3基因重排能為Xp11.2 RCCs的診斷提供確診性證據(jù)，如核型分析，逆轉(zhuǎn)錄酶 - 聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)和FISH，由于核型分析及RT-PCR在臨床中的應(yīng)用限制， 使得FISH在臨床診斷具有特定基因易位腫瘤中具有巨大的實(shí)用性。瞿元元等人認(rèn)為TFE3分裂FISH檢測(cè)是驗(yàn)證Xp11.2 RCC診斷的一種非常有用的補(bǔ)充方法，特別是對(duì)于病理性或臨床懷疑但TFE3免疫染色陰性的患者[5]。

手術(shù)治療仍是Xp11.2 RCCs主要治療方法，手術(shù)方法包括腎癌根治性切除術(shù)(RN)和腎部分切除術(shù)(NSS)。目前，對(duì)于腫瘤直徑<7 cm和具有明確邊界的孤立性腎腫塊，被認(rèn)為是NSS的最佳適應(yīng)證[6]。劉寧等人認(rèn)為小直徑(<7 cm)和清晰的邊界是預(yù)后的保護(hù)性因素[6]。亦有文獻(xiàn)[7]認(rèn)為直徑和邊界之間存在負(fù)相關(guān)，直徑越大，邊界越不確定。因此，如果年輕患者出現(xiàn)小病灶(<7 cm)和明顯的邊界，尤其是對(duì)于解剖或功能性孤立腎的患者，應(yīng)考慮NSS[6-7]。對(duì)Xp11.2RCCs伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療聯(lián)合舒尼替尼等多靶點(diǎn)受體酪氨酸激酶抑制劑治療有助于改善預(yù)后，且對(duì)靶向治療的反應(yīng)并不一定依賴于RCC亞型[8-10]。

總體來(lái)說(shuō)，XP11.2易位性腎癌預(yù)后較腎透明細(xì)胞癌差，且兒童患者預(yù)后較成人好，兒童XP11.2易位性腎癌的生物學(xué)行為多表現(xiàn)為惰性，且進(jìn)展緩慢，而成人患者發(fā)現(xiàn)時(shí)多已出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，侵襲性較高，進(jìn)展快,預(yù)后差[10]。本文中5例患者中1例患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)胸骨轉(zhuǎn)移，1例同時(shí)伴發(fā)腎透明細(xì)胞癌，隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可能原因?yàn)殡S訪時(shí)間尚短，暫無(wú)法評(píng)估其遠(yuǎn)期預(yù)后，仍需進(jìn)一步隨訪。