王永臺(tái)，楊春華，霍 新

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

1 病歷摘要

患者，女性，30歲，4個(gè)月前上呼吸道感染后出現(xiàn)聲音嘶啞，無(wú)咽痛，無(wú)呼吸困難及吞咽困難，無(wú)發(fā)熱及咳嗽、咯痰，口服“消炎藥”無(wú)緩解，于2017年4月18日就診于我院，否認(rèn)家族病史，無(wú)吸煙及嗜酒史。電子喉鏡下可見(jiàn)左側(cè)聲帶中份至?xí)捀咳轭^瘤樣新生物，粉紅色，表面光滑，未見(jiàn)色素沉著。見(jiàn)圖1。全身黏膜無(wú)黃染、無(wú)明顯黑痣和黑色素沉著，鼻腔通暢、鼻咽部黏膜光滑，聲音嘶啞，于2017年4月20日全身麻醉支撐喉鏡下手術(shù)切除，術(shù)中充分暴露聲門(mén)區(qū)，見(jiàn)巨大腫物，基底部位于左側(cè)聲帶中部上方，沿基底部完整切除腫物，射頻消融切除左側(cè)聲帶表面黏膜，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后病理顯示為鱗狀上皮與假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮黏膜交界處梭形細(xì)胞軟組織惡性腫瘤，未見(jiàn)黏膜潰瘍及腫瘤組織壞死，結(jié)合現(xiàn)有免疫標(biāo)記符合梭形細(xì)胞惡性黑色素瘤，免疫組化S-100(+)，Vimentin(+)，Ki67(20%+)，P40(+)，CK5/6(-)，P63(-)，HMB45(-)，MelanA(-)，CD3(散在+)，CK(-)EMA(散在+)。見(jiàn)圖2。多機(jī)構(gòu)病理科會(huì)診均支持梭形細(xì)胞惡性黑色素瘤診斷。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡可見(jiàn)雙側(cè)聲帶黏膜光滑，雙運(yùn)動(dòng)閉合良好，喉CT增強(qiáng)、MPR、 PET/CT腫瘤全身顯像示檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象。見(jiàn)圖3。

圖1 電子喉鏡

圖2 術(shù)后病理

圖3 復(fù)查電子喉鏡

2 討論

頭頸部原發(fā)性非皮膚性黑色素瘤是非常罕見(jiàn)的病變,僅占頭頸部惡性黑素瘤的6%～20%，占所有黑色素瘤不到1%，最常見(jiàn)于鼻腔、鼻竇(55%)和口腔(40%)，其他位置以頻率排序分別為咽、喉和食管[1]。原發(fā)性非皮膚性黑色素瘤的發(fā)病年齡中位數(shù)是70歲，比皮膚性黑色素瘤小10歲。關(guān)于原發(fā)性喉惡性黑色素瘤，常見(jiàn)報(bào)道多為聲門(mén)上型，而本例則是一個(gè)主要涉及左側(cè)聲帶的聲門(mén)型喉惡性黑色素瘤，這在臨床上極其罕見(jiàn)，頭頸部非皮膚性惡性黑素瘤侵襲性非常強(qiáng)，大多數(shù)文獻(xiàn)中所描述的非皮膚性黑色素瘤均已表面擴(kuò)散或潰爛,而本例則呈增生性息肉樣生長(zhǎng)，且患者為30歲青年女性，與文獻(xiàn)報(bào)道喉惡性黑色素瘤多見(jiàn)于老年男性的情況亦有明顯不同。不像頭頸部的其他非皮膚性黑色素瘤，原發(fā)聲門(mén)型喉惡性黑色素瘤早期主要表現(xiàn)為聲音嘶啞。

黏膜黑色素瘤的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，黑色素細(xì)胞起源于神經(jīng)外胚層，并且通常遷移到內(nèi)胚層的黏膜結(jié)構(gòu)如皮膚、葡萄膜、視網(wǎng)膜和其他外胚層的結(jié)構(gòu)，極少會(huì)遷移到鼻咽,喉或氣管食管黏膜。一些學(xué)者[2]提出了BRAF、N-Ras等基因突變可導(dǎo)致惡性黑色素瘤,但后來(lái)發(fā)現(xiàn)其更常見(jiàn)于皮膚黑色素瘤黏膜病變,而罕見(jiàn)于黏膜黑色素瘤，這也暗示著本病有著不同的發(fā)病機(jī)制及對(duì)相關(guān)治療方案不同的反應(yīng)。

許多病例描述了原發(fā)交界性黑色素細(xì)胞的活動(dòng)只限于黏膜內(nèi),但這不是確診的核心表現(xiàn)。所以診斷應(yīng)排除任何可能的皮膚病變，并利用胸片,胸、腹部和骨盆的超聲,PET/ CT等來(lái)評(píng)估、定位可能的原發(fā)病變。黏膜下層淋巴管及血管豐富，易發(fā)生早期臨近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移方式和病變涉及的范圍相關(guān)。由于該病特殊的解剖學(xué)位置，缺乏早期的體征和癥狀,故此類腫瘤常在晚期才得以診斷。該病侵襲性極強(qiáng),廣泛根治性手術(shù)才能達(dá)到最佳結(jié)果。

診斷主要依據(jù)病理結(jié)果，免疫組化通常表現(xiàn)為S-100,Melan A,HMB-45和波形蛋白陽(yáng)性。S-100和HMB-45在多形性梭形細(xì)胞中陽(yáng)性或在新生物中的上皮樣背景幾乎是黑色素瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷主要包括黑色素沉著病、口腔痣、雀斑、阿狄森病,血管瘤或血管病變,轉(zhuǎn)移/原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌,神經(jīng)內(nèi)分泌癌,非霍奇金惡性淋巴瘤、髓外漿細(xì)胞瘤,惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤等。

黑色素瘤不如其他腫瘤對(duì)放射敏感，并且最近的研究也不支持術(shù)后局部放療,所以暫無(wú)既定的術(shù)前放療計(jì)劃。無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)切除是治療局部惡性黑色素瘤的主要手段。不同于其他部位的頭頸部腫瘤，早期原發(fā)性喉黑色素瘤現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到了切緣無(wú)瘤的根治性切除。相關(guān)文獻(xiàn)[3]顯示，預(yù)防性淋巴結(jié)清掃和選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)與生存率沒(méi)有相關(guān)性。據(jù)報(bào)道[4]，88.8%的死亡患者是由于腫物發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并伴局部或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性聲門(mén)型喉惡性黑色素瘤，其癥狀、體征等均無(wú)惡性腫瘤指向性，易誤診為良性病變，完善的輔助檢查，詳盡的查體，術(shù)前組織活檢及術(shù)中快速病理，均利于明確診斷及浸潤(rùn)范圍，避免手術(shù)切除不徹底，從而影響患者的預(yù)后及生存率。