徐莉 徐琳

吸痰是護(hù)理人工氣道過(guò)程中使用頻率最高并且最為重要的操作[1]，但是如果吸痰操作不正確，會(huì)引發(fā)心律失常、顱內(nèi)壓增高、低氧血癥、人工氣道堵塞、氣道黏膜受損等并發(fā)癥[2]。本研究將淺層吸痰法應(yīng)用于我院收治的人工氣道吸痰患者的護(hù)理中，臨床效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2017年1月我院收治的急診重癥監(jiān)護(hù)室行人工氣道吸痰的患者180例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；通過(guò)呼吸機(jī)接受輔助呼吸方案且應(yīng)用SIMV的通氣模式，通氣時(shí)長(zhǎng)需超過(guò)24 h；接受氣管切開及氣管插管的方式；接受心電監(jiān)護(hù)；在行切開氣管手術(shù)之前并未出現(xiàn)呼吸道感染的癥狀；患者或其家屬簽署知情書，同意此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在非常嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，并且死亡率相對(duì)較高；病情非常嚴(yán)重，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性相對(duì)較差。隨機(jī)將患者等分成觀察組和對(duì)照組，觀察組中男43例，女47例；年齡28～75歲，平均(32.56±7.64)歲。對(duì)照組中男45例，女45例；年齡30～79歲，平均(33.45±7.32)歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)抗炎、平喘、止咳及化痰等對(duì)癥藥物治療，兩組均用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。均采用痰液體位引流。引流前遵醫(yī)囑給予常規(guī)藥物氧氣霧化吸入。護(hù)理人員于患者清醒時(shí)講解體位引流的目的、過(guò)程和注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)生命體征，明確病變部位。結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適體位，將肺部病灶置于高位，使積聚的痰液引流到大氣管，再經(jīng)口吸出。原則上先從痰鳴音響的部位開始，取相應(yīng)的臥位，先翻身拍背1～2 min，再保持體位引流10～15 min。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)吸痰方法。按照臨床護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作[3-4]。體位引流、人工手法拍背排痰后按照常規(guī)吸痰法吸痰，吸痰前后分別給予高流量氧氣吸氧2 min，常規(guī)選擇12-14號(hào)吸痰管零負(fù)壓插入氣管內(nèi)，感到有阻力上提1～2 cm后開放負(fù)壓進(jìn)行常規(guī)吸引。

1.2.2 觀察組 行體位引流后10～15 min，再給予人工手法拍背排痰前，應(yīng)用改良小型號(hào)吸痰管持續(xù)淺層低壓吸痰法吸痰。選擇小型8號(hào)吸痰管(原有1個(gè)正孔和1個(gè)小側(cè)孔)，先進(jìn)行改良，在吸痰管的前端1～2 cm處用無(wú)菌尖剪刀多剪出3個(gè)與原側(cè)孔錯(cuò)開的散在分布小側(cè)孔，再測(cè)量吸痰管插入長(zhǎng)度并用膠布貼好標(biāo)記，以吸痰管插入不超過(guò)人工氣道出口端為宜，即為整條氣管導(dǎo)管連接人工鼻后總長(zhǎng)度，氣管插管約(37.12±0.41)cm，氣管切開約(11.63±0.43)cm，將量好的長(zhǎng)度分別標(biāo)記。每次吸痰以此長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用改良后小型吸痰管連接好中心負(fù)壓吸引裝置，試吸檢查各管道連接是否通暢，調(diào)節(jié)負(fù)壓在(0.03±0.003)mPa，帶負(fù)壓將吸痰管經(jīng)人工鼻吸痰口平穩(wěn)地插入人工氣道套管淺上段內(nèi)，再用膠布將吸痰管呈U弧形適當(dāng)固定在人工鼻翼處，予持續(xù)低壓吸引，同時(shí)予以5～6 L氧氣吸入，根據(jù)患者耐受情況、痰液量、性質(zhì)等決定拍背吸痰時(shí)間，約5～10 min，吸凈痰液后停止吸引[5]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄吸痰后的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肺出血、氣管插管脫出情況、煩躁、氣道膜損傷程度等[6]。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄吸痰前1 min、吸痰后3 min的心率(HP)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率等參數(shù)(P)，并且憑借呼吸機(jī)密切監(jiān)測(cè)記錄平均氣道壓(Pmean)、潮氣量(VT)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在吸痰前后HR，SPO2，R,VT及Pmean比較(表1)

表1 兩組在吸痰前后HR，SPO2 ，R,VT與Pmean比較

注:1)為t值，2)為t’值。*與吸痰前比較(配對(duì)t檢驗(yàn)),P<0.05。

2.2 兩組吸痰后并發(fā)癥發(fā)生率情況比較(表2)

表2 兩組吸痰后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

常規(guī)吸痰吸痰管在受到阻力時(shí)，通常是把吸痰管插到氣管隆突部，而隆突位置是氣管敏感性最強(qiáng)的位置，因?yàn)樵馐艽碳?，氣管因此產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，由于反復(fù)刺激，頻繁摩擦，黏膜受損幾率增加，并且會(huì)有糜爛的可能，導(dǎo)致在吸痰的過(guò)程中發(fā)生各種并發(fā)癥，例如煩躁、心悸、憋氣、嗆咳、大汗，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備檢測(cè)吸痰前后各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，患者常常會(huì)出現(xiàn)血氧飽和度減小、血壓升高、心率與呼吸加快等癥狀。傳統(tǒng)吸痰法不帶負(fù)壓插入吸痰管，進(jìn)而保護(hù)氣管黏膜，而實(shí)際上，吸痰管和氣管黏膜之間會(huì)產(chǎn)生摩擦而受到損傷。若是吸痰管沒(méi)有插至氣管插管/套管底部，氣管黏膜也不會(huì)受到損傷，倘若吸痰管超過(guò)氣管插管/套管底部插至氣管隆突位置，氣管黏膜就會(huì)受損。淺層吸痰利用邊吸引邊插管的原理，以排除淺部分泌物，避免將分泌物帶至深部，還能夠縮短吸痰時(shí)長(zhǎng)。吸痰管插至深度和人工氣道一樣，能夠保護(hù)接觸氣管黏膜與刺激隆突位置，避免由于直接摩擦與負(fù)壓的因素?fù)p傷氣管黏膜。插至特定深度之后繼續(xù)進(jìn)行2～3 s的吸引，并且能夠借助負(fù)壓吸出人工氣道前端積痰，臨床治療效果也更佳[8]。插入吸痰管至一定深度后受阻，將吸痰管外退約1 cm再開始吸引[9]。常規(guī)吸痰中吸痰管插入更深，與支氣管分叉產(chǎn)生接觸相對(duì)容易，使交感神經(jīng)受到刺激、引起興奮，促進(jìn)外周血管收縮，導(dǎo)致血壓升高[10]，隨著應(yīng)激反應(yīng)的加重，也會(huì)出現(xiàn)嗆咳以及焦躁的癥狀。氣管隆突位置由于被吸痰管不斷刺激，氣道分泌物也會(huì)因此增加，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率顯著提升[11]。淺層吸痰法的關(guān)鍵性機(jī)制就是針對(duì)深入氣管的深度進(jìn)行控制，降低對(duì)氣管和氣管交叉處的刺激，邊吸邊插管，徹底清除表面分泌物，避免淺層分泌物深度轉(zhuǎn)移[12]，可避免或降低建立人工氣道氣道損傷，減少對(duì)氣管刺激。本研究顯示，兩組在吸痰前SPO2，R,VT，HR，Pmean比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組吸痰后SPO2高于對(duì)照組；R,VT，HR,Pmean水平低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組吸痰后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，在清理人工氣道分泌物時(shí)，淺層吸痰法能更有效保護(hù)氣道，安全性和有效性優(yōu)于常規(guī)吸痰，容易操作，能減少氣道刺激和氣道損傷的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。