劉葦

酮癥酸中毒為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，兒童由于年齡較小，疾病知識(shí)缺乏，認(rèn)知能力差，輕癥酮癥酸中毒較常見[1-2]?；贖2H營養(yǎng)管理模式實(shí)施延續(xù)護(hù)理為新型營養(yǎng)管理模式，屬于一種連續(xù)的、個(gè)體化的營養(yǎng)管理模式[3]，其不僅僅限制在醫(yī)院，該模式“以患者為重心”，使院內(nèi)的臨床營養(yǎng)師、?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)師以及護(hù)士和家屬均能夠參與，從院內(nèi)發(fā)展至院外，使單一治療方案的形式變得更為豐富，降低再次入院率[4-5]。本研究旨在探討基于H2H營養(yǎng)管理模式的延續(xù)護(hù)理在I型糖尿病患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月至2019年3月在我院治療的166例I型糖尿病患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO 1999年1型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；檢測(cè)尿酮發(fā)現(xiàn)尿酮結(jié)果為強(qiáng)陽性；患兒及其家屬均已知曉研究?jī)?nèi)容，且自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病和其他特殊類型糖尿病；非本院首診確診；患兒或家長合并認(rèn)知或精神障礙，治療依從性極差。按照隨機(jī)分配原則將患兒等分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組中男41例，女42例；年齡6～12歲，平均(8.38±2.14)歲。研究組中男44例，女39例；年齡6～11歲，平均(8.11±1.98)歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 常規(guī)組患兒出院后接受常規(guī)出院指導(dǎo)，包括胰島素等用藥指導(dǎo)、相關(guān)內(nèi)容健康教育以及復(fù)診時(shí)間等。主管醫(yī)師在患兒出院后1周內(nèi)進(jìn)行1次電話隨訪，隨后按照2周、1個(gè)月及每3個(gè)月的規(guī)律進(jìn)行復(fù)診，建議根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃。研究組患兒則在H2H營養(yǎng)管理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理：(1)建立患兒檔案。登記患兒社會(huì)人口學(xué)基本資料建立檔案。(2)成立基于H2H營養(yǎng)管理的延續(xù)護(hù)理小組。小組主旨以患兒為中心。小組人員由特聘營養(yǎng)師、?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)師及社區(qū)護(hù)理人員組成并建議家屬參與管理中。(3)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese society for parenteral and enteral nutrition，CSPEN)要求建立國家支持團(tuán)隊(duì)(national support team,NST)，制定符合多學(xué)科合作的營養(yǎng)治療方案，根據(jù)方案定制食譜。借助單位交換法、細(xì)算法和粗略估計(jì)法評(píng)估患兒飲食，制定飲食計(jì)劃單：碳水化合物的攝入應(yīng)以主食為主，多吃谷類、水果、蔬菜，有助于胃部消化，同時(shí)還能加強(qiáng)其飽腹感，有效降低血膽固醇水平。I型糖尿病患兒的飲食治療過程中，堅(jiān)果與豆類是植物性蛋白質(zhì)的主要來源。I型糖尿病患兒飲食治療中, 脂肪的攝入應(yīng)注意其膽固醇含量，一般每天攝入的膽固醇不宜超過200 mg，并且保證飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸的比例在1:2 左右。參照食譜如下，早餐：粥、花卷/豆包，醬菜/肉松；中餐：軟飯/細(xì)面條，青菜沫/冬瓜肉末/番茄炒蛋；晚餐：面條/蔬菜米糊/軟米飯、菜泥/豬肉白菜水餃、醋炒西葫蘆，水餃湯[6]。(4)對(duì)患兒進(jìn)行家訪?；純撼鲈?周后進(jìn)行電話隨訪，之后每周均進(jìn)行隨訪，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。護(hù)理人員需了解患兒家長糖尿病相關(guān)知識(shí)(如血糖監(jiān)測(cè)、教育、藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等)知曉情況，以及網(wǎng)絡(luò)、電話、微信等應(yīng)用能力，以便開展后續(xù)的延續(xù)護(hù)理。(5)居家患兒糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。由基于H2H營養(yǎng)管理的延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)家長定期進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每周1次，可采取線上或線下兩種形式，培訓(xùn)內(nèi)容包括低血糖早期表現(xiàn)的應(yīng)急處理、輕癥酮癥酸中毒后處理方式、延續(xù)護(hù)理注意事項(xiàng)等。(6)胰島素治療。家長需督促患兒嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，防止漏服，每3 d監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖與醫(yī)師、護(hù)理人員溝通胰島素的用量變化。在院外延續(xù)護(hù)理過程中護(hù)理人員需做好患兒及家長的心理護(hù)理,對(duì)依從性好的患兒獎(jiǎng)勵(lì)小禮物，對(duì)依從性差的患兒及家長加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)宣教，提升其重視程度。(7)建立交流互動(dòng)平臺(tái)。建立I型糖尿病患兒微信群、QQ群等多種交流平臺(tái)，各位家長在平臺(tái)上自由發(fā)聲，糖尿病專科護(hù)士每日固定時(shí)間段在平臺(tái)上與家長溝通和交流，解答家長的疑問。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療依從性。采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)對(duì)患兒或家長進(jìn)行評(píng)估，共8個(gè)條目，內(nèi)容包括是否遵醫(yī)囑合理用藥、生活管理、運(yùn)動(dòng)與飲食等，每個(gè)條目8分，Cronbach’s α系數(shù)為0.749，可行度較高。分值>6分為十分依從，4～6分為依從，<4分為不依從[7]。在患兒干預(yù)6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)記錄兩組患兒6個(gè)月內(nèi)酮癥酸中毒發(fā)生率、再入院情況。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患兒出院前和出院后3個(gè)月的空腹血糖值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療依從性比較 研究組治療依從性高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療依從性比較(例)

2.2 兩組患兒酮癥酸中毒發(fā)生率、再入院率比較(表2)

表2 兩組患兒酮癥酸中毒發(fā)生率、再入院率比較 例(%)

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒空腹血糖值比較 出院前兩組患兒空腹血糖值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個(gè)月兩組患兒空腹血糖值均有所下降，且研究組顯著低于常規(guī)組 ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患兒空腹血糖值比較

3 討 論

患兒無法準(zhǔn)確記憶胰島素的攝入，另外如果飲水量相對(duì)較少時(shí)，I型糖尿病患兒可能會(huì)出現(xiàn)胰島素含量過低，導(dǎo)致出現(xiàn)酮體生成增多，代謝紊亂，造成糖尿病酮癥酸中毒現(xiàn)象，如不能給予及時(shí)有效的治療，將直接威脅患兒生命健康安全[8-9]。相關(guān)資料顯示[10]，糖尿病屬于終身性疾病，因此日常飲食以及作息對(duì)病情有非常重要的影響。由于I型糖尿病患兒需要終身注射胰島素，因此在日常生活中飲食營養(yǎng)的搭配具有重要意義。一旦出現(xiàn)攝入營養(yǎng)不均衡的情況，便會(huì)影響腎臟功能，也會(huì)造成輕癥酮癥酸中毒現(xiàn)象[11]。

本研究結(jié)果顯示，常規(guī)組有17例患兒再次發(fā)生酮癥酸中毒，而研究組僅7例患兒再次發(fā)生酮癥酸中毒，研究組明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。在所有出院后發(fā)生酮癥酸中毒的患兒中，常規(guī)組有11例因情況嚴(yán)重再次入院，而研究組僅1例再入院，研究組再入院率低于常規(guī)組(P<0.05)，分析發(fā)現(xiàn)護(hù)理小組醫(yī)護(hù)人員借助微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或電話主動(dòng)服務(wù)，患兒和(或)家長可以隨時(shí)與護(hù)理人員取得聯(lián)系，快速解決遇到的問題。飲食護(hù)理中為患兒家長制定個(gè)性化食譜，每周或者每天將參照食譜發(fā)送至微信群，家屬可參照或者借鑒，從而提升飲食干預(yù)效果。研究組治療依從性高于常規(guī)組(P<0.05)。研究組空腹血糖值低于常規(guī)組(P<0.05)。I型糖尿病患兒出院后，一旦護(hù)理方案不合理，營養(yǎng)搭配出現(xiàn)問題，則會(huì)引起輕癥酮癥酸中毒，而在H2H營養(yǎng)管理模式的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理則能夠減少甚至避免上述情況發(fā)生，從而提高患兒生活質(zhì)量[12]。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理在H2H營養(yǎng)管理模式的輔助下其護(hù)理效果顯著上升，不僅大大提高了患兒家長的治療依從性，降低酮癥酸中毒的發(fā)生率及再入院率，同時(shí)穩(wěn)定血糖水平，值得臨床推廣應(yīng)用。