手足口病是由腸道病毒引起的兒科常見急性傳染病,根據(jù)《腸道病毒 71 型( EV71) 感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》(2011年版),手足口病分為 5 期: 手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢復(fù)期[1]。危重型重癥手足口病是指手足口病合并肺水腫、肺出血、腦干腦炎、循環(huán)障礙、腦膜炎、腦脊髓炎等并發(fā)癥。此類疾病病情變化快,死亡率高,致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫,存活病例可留有后遺癥。危重型重癥手足口病患兒在救治過程中會(huì)留有氣管插管、深靜脈置管、胃管、尿管等生命支持的多種管道；但由于各種原因患兒易出現(xiàn)躁動(dòng)不安、意外拔管的事件,非計(jì)劃拔管的出現(xiàn)如果處理不當(dāng),很可能給患兒造成嚴(yán)重?fù)p傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間,增加患兒住院費(fèi)用,也易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-3]。身體約束是通過限制患兒活動(dòng), 以達(dá)到避免患兒發(fā)生意外事件, 維護(hù)患兒安全的常見輔助措施[4]。保護(hù)性約束是保障躁動(dòng)患兒生命安全以及保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行的重要措施[5-8]。目前市場(chǎng)上售的肢體約束帶材質(zhì)或安全性能不滿意,尤其是約束帶的尺寸大小、寬窄等不適宜兒科使用,患兒易出現(xiàn)肢體水腫、皮膚過敏、甚至出現(xiàn)肢體水腫[9]、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[10-12]；不規(guī)范的身體約束甚至能導(dǎo)致患兒死亡；另外,身體約束帶的使用還給大多數(shù)患兒帶來(lái)了不同程度的負(fù)性心理體驗(yàn),如煩躁、屈辱感、焦慮、抑郁、孤獨(dú)、恐懼等[13]。我科采用適合兒科患兒特點(diǎn)的一種醫(yī)用約束帶,并且申請(qǐng)了實(shí)用新型專利(專利號(hào)ZL201720931650.7),適用于危重型重癥手足口病患兒肢體約束,有效降低了患兒非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率,減少了自傷、自殘、墜床等不良事件的發(fā)生率,保障了危重患兒的安全,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年6月至2018年9月收治確診的危重型重癥手足口病患兒83例作為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組45例,觀察組中男28例,女17例；年齡4 個(gè)月～3歲35例,4～7 歲10例,平均(3.21±1.42)歲；入院時(shí)APACHEII評(píng)分17～24分,平均(20.21±1.74)分。對(duì)照組中男28例,女10例；年齡4 個(gè)月～3歲23例,3～7 歲12例,平均(4.21±1.32)歲；入院時(shí)APACHEII評(píng)分18～23分,平均(19.21±1.32)分。兩組在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2018版中國(guó)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜專家共識(shí)》,根據(jù)患兒躁動(dòng)鎮(zhèn)靜RASS(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分,分值≥2分。本院護(hù)理部自行設(shè)計(jì)的導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)因素危險(xiǎn)評(píng)分≥6分；ICU住院時(shí)間≥48 h。約束部位肢體皮膚無(wú)異常,無(wú)手術(shù)、外傷、感染等異常。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究已被告知,并簽署書面知情同意書,配合做滿意度問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并自身免疫性疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；合并遺傳代謝性疾?。荒X死亡狀態(tài)；肢體不適宜使用約束的情況；臨床資料缺失。

1.2 醫(yī)用約束帶制作

1.2.1 材料選擇 平滑柔軟、吸水性能好的厚制毛巾布料及厚斜紋棉布。

1.2.2 制作方法 (1) 剪裁。將毛巾布料剪成長(zhǎng) 24 cm×10 cm的長(zhǎng)方塊；將厚斜紋棉布裁剪成長(zhǎng) 60 cm×2 cm,30 cm×3 cm的2個(gè)條形帶。(2)縫制。將棉布條縫成 1 條雙層長(zhǎng)帶和 1 條雙層短帶,再將毛巾布?jí)K沿長(zhǎng)軸折疊對(duì)齊,然后將將布?jí)K長(zhǎng)邊縫在一起,將翻掏為正面,將縫好的棉布條長(zhǎng)帶塞進(jìn)布?jí)K的短邊內(nèi),縫好; 將棉布短帶塞進(jìn)布?jí)K的另一短邊內(nèi),縫好。成品約束帶的帶體長(zhǎng) 22 cm,寬 8 cm,厚 0.5 cm; 長(zhǎng)系帶長(zhǎng) 60 cm, 短細(xì)帶長(zhǎng)28 cm。

1.2.3 使用方法 根據(jù)患兒手腕和腳腕的粗細(xì),將毛巾布?jí)K纏繞于肢體,然后將兩條系帶打結(jié)綁在一起,并注意不要過緊,松緊以一指適宜,將長(zhǎng)帶系于一側(cè)床欄桿或床下護(hù)欄。

1.3 方法 對(duì)照組采用普通肢體約束帶實(shí)施保護(hù)性約束,注意對(duì)約束部位的皮膚觀察,預(yù)防因約束造成的肢體腫脹、血運(yùn)障礙等并發(fā)癥。觀察組采用新型醫(yī)用約束帶,對(duì)患兒手腕、腳腕進(jìn)行約束。觀察組約束具體實(shí)施方法:(1)入院時(shí)均對(duì)患兒本人和家屬進(jìn)行約束告知,將約束的必要性、重要性、并發(fā)癥以及出現(xiàn)異常情況時(shí)采取的補(bǔ)救措施等進(jìn)行詳細(xì)告知,取得理解和信任,并知情同意、簽署肢體約束同意告知書。主管醫(yī)師需要開具“保護(hù)性肢體約束”醫(yī)囑,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)具體實(shí)施,解除約束時(shí)及時(shí)停止該醫(yī)囑。(2)遵守約束原則。堅(jiān)持人性化護(hù)理,盡量做到無(wú)約束或最少約束。最少約束包括最少力度、最少部位、最少工具和最少時(shí)間,最大程度增加患兒舒適度。(3)嚴(yán)格掌握約束適應(yīng)證和禁忌證。準(zhǔn)確評(píng)估患兒約束的必要性,遵從研究納入標(biāo)準(zhǔn),即肢體約束僅適用于有意外拔管或墜床、自傷風(fēng)險(xiǎn)的患兒,而且每班評(píng)估身體約束的必要性。(4)約束期間護(hù)理。加強(qiáng)巡視,勤換尿布,及時(shí)更換潮濕的衣物；做好皮膚護(hù)理,保持床單位平整無(wú)碎屑；保持環(huán)境安靜,溫濕度適宜,光線溫和；有創(chuàng)操作集中進(jìn)行,減少患兒痛苦,夜間無(wú)治療時(shí)調(diào)暗病室的光線,保證患兒休息；給予最大人文關(guān)懷,隨時(shí)了解其需求,及時(shí)解除其煩躁不安的原因；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),滿足其營(yíng)養(yǎng)需求,必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)；每2 h解除約束并觀察約束肢體部位皮膚有無(wú)紅腫、過敏、破潰,評(píng)估肢端血液循環(huán)情況,必要時(shí)給予按摩局部皮膚,并涂以賽膚潤(rùn)等皮膚保護(hù)劑。(5)解除約束標(biāo)準(zhǔn)。患兒意識(shí)清楚,能理解約束的必要性并配合治療；有創(chuàng)高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管已去除；護(hù)理人力資源充足,實(shí)現(xiàn)專人專護(hù)；意識(shí)障礙加深或使用鎮(zhèn)靜劑后患兒無(wú)躁動(dòng)行為等,應(yīng)盡早解除約束。(6)培訓(xùn)護(hù)士要正確掌握新型約束帶的使用方法,要保證患兒肢體處于功能位,確保不影響其血液循環(huán),同時(shí)也不能影響到各種導(dǎo)管。為患兒翻身時(shí)要將約束帶取下；注意觀察患兒皮膚的顏色和溫度,給予患兒適當(dāng)?shù)陌茨?確保其血液循環(huán)良好[14]。(7)約束期間注意觀察患兒的心理變化,多與其溝通,利用肢體語(yǔ)言了解其心理需求并盡量滿足；對(duì)于年齡較大的患兒在疾病急性期加強(qiáng)約束的健康宣教,使其配合治療,并注意語(yǔ)言要溫柔體貼,避免言語(yǔ)過激,甚至攻擊語(yǔ)言。在患兒病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí),如護(hù)理人力資源充足時(shí),給予暫時(shí)解除約束,可以與患兒一起閱讀圖書、玩玩具、講故事、看動(dòng)畫片等方式增進(jìn)護(hù)患感情,消除其恐懼、孤獨(dú)心理。家屬床邊探視時(shí),暫時(shí)可以解除約束,使患兒能通過家長(zhǎng)的撫摸和肢體語(yǔ)言溝通,感受到家庭的溫暖,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護(hù)士在工作中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)抑郁、恐懼等心理障礙的先兆,必要時(shí)請(qǐng)心理咨詢師協(xié)助分析心理障礙的原因,共同解決心理問題。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察并比較兩組患兒約束相關(guān)不良事件發(fā)生率,具體指標(biāo)為：非計(jì)劃拔管發(fā)生數(shù)、 墜床發(fā)生數(shù)、自傷發(fā)生數(shù)、肢體水腫、過敏、肢體血運(yùn)障礙等進(jìn)行比較。(2)采用本院護(hù)理部設(shè)計(jì)的患兒家屬滿意度調(diào)查表開展調(diào)查,每例患兒選1名家屬，內(nèi)容包括對(duì)責(zé)任護(hù)士滿意度、護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量、健康宣教等項(xiàng)目?？偡衷O(shè)為 100 分, ≥98分為非常滿意,≥90分為滿意,< 85分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患兒家屬滿意度比較(表2)

表2 兩組患兒家屬護(hù)理滿意度比較

2.3 兩組患兒ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患兒ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間比較[M(QR),d]

3 討 論

ICU收治的患兒病情較重、甚至危及其生命。重癥醫(yī)學(xué)科的救治水平在一定意義上能體現(xiàn)一所醫(yī)院的整體救治水平,是最能體現(xiàn)護(hù)士職業(yè)價(jià)值的場(chǎng)所,但也是最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室。因疾病治療的需要,醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過診斷和評(píng)估后,會(huì)給患兒身體上放置一種或幾種管道,如氣管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、CVC、PICC、導(dǎo)尿管、胃管、鼻腸管等,甚至還需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管等危險(xiǎn)程度較高的管路來(lái)進(jìn)行治療,維持生命。這些導(dǎo)管對(duì)于患兒的治療都起到至關(guān)重要的作用,但是由于這些導(dǎo)管在患兒身體上長(zhǎng)時(shí)間留置,會(huì)給患兒帶來(lái)極大的不適,進(jìn)而出現(xiàn)抵觸、反抗等不能耐受的現(xiàn)象。

兒科是一門啞科,尤其是對(duì)于年齡較小的患兒不能配合醫(yī)護(hù)人員的指令,入住ICU后因?yàn)榕c父母分離,還要忍受疾病帶來(lái)的痛苦,不能表達(dá)自己的需求,甚至小嬰兒不會(huì)交流等因素,導(dǎo)致患兒易產(chǎn)生反抗和躁動(dòng),進(jìn)而情緒失控,導(dǎo)致患兒自行拔管、墜床、自傷、自殘等護(hù)理不良事件,給患兒身體帶來(lái)不必要的傷害,也給家屬造成極大的不信任感,影響醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系?；純喝绻纬鰵夤懿骞?、中心靜脈置管、胸腹引流管等重要的維持生命的管路時(shí),不良事件后果極其嚴(yán)重,患兒的生命安全受到極大威脅。因此,在對(duì)患兒進(jìn)行客觀的評(píng)估后,對(duì)意外事件的高?；純簩?shí)施肢體保護(hù)性約束十分有必要。也正是鑒于保護(hù)性約束對(duì)于危重患兒的重要性,和非計(jì)劃拔管的預(yù)防對(duì)危重癥患兒生命安全的重要意義,國(guó)家護(hù)理專業(yè)質(zhì)控中心在《護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018版)》中,將非計(jì)劃拔管率列入單獨(dú)監(jiān)測(cè)范疇,與胃腸管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管一并納入全國(guó)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)集。

從現(xiàn)在市場(chǎng)上一些常使用的肢體約束產(chǎn)品來(lái)看,大部分裝置約束帶通過約束患兒的手腕、腳腕,并固定在病床邊緣。這些約束帶的使用出于限制患兒的肢體活動(dòng),進(jìn)而起到預(yù)防意外拔管、自傷、墜床等不良事件有一定的作用。然而,常規(guī)的約束帶在使用過程中,因?yàn)槭褂貌馁|(zhì)和設(shè)計(jì)缺陷的原因,患兒嬌嫩的皮膚經(jīng)過反復(fù)摩擦、反抗約束的情況下,患兒易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,如肢體腫脹、過敏、皮疹、皮膚破損等不良后果,甚至發(fā)生約束肢體的關(guān)節(jié)功能障礙,給患兒增加痛苦,在心理上帶來(lái)了不同程度的負(fù)性情緒和心理障礙,如恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等,影響患兒身心成長(zhǎng)。另外,ICU 患兒在接受呼吸機(jī)治療過程中,為了避免VAP等并發(fā)癥的發(fā)生,需要將床頭抬高15°～30°,體位的要求極易使患兒發(fā)生上肢下垂,容易造成患兒肢體水腫。

本研究使用的新型醫(yī)用約束帶,能在常規(guī)約束帶的效用基礎(chǔ)上,避免因約束造成的缺陷,有很好的優(yōu)化意義。該約束帶的優(yōu)點(diǎn)是毛巾方塊，長(zhǎng)短可根據(jù)患兒手腕和腳腕的粗細(xì)進(jìn)行調(diào)節(jié),固定牢靠；顏色鮮艷,適合兒科使用；該約束帶選材柔軟、方便、舒適、吸汗又透氣；不會(huì)造成對(duì)患兒皮膚的摩擦損傷；還可以根據(jù)操作的需要,選擇性地松解腕部一端或床欄一端,易于操作,使患兒肢體始終處于功能位,不影響肢體血液循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組通過正確使用該醫(yī)用約束帶,對(duì)患兒實(shí)施保護(hù)性約束,能有效減少非計(jì)劃脫管、墜床、自殘、自傷等護(hù)理不良事件發(fā)生率,提高了護(hù)理質(zhì)量,保證了護(hù)理安全；結(jié)果顯示觀察組患兒家屬滿意率高于對(duì)照組,說明此種約束方法既能保證患兒的治療和護(hù)理順利進(jìn)行,又能得到家屬及患兒的理解和配合,對(duì)于構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系有著重要意義；同時(shí)通過對(duì)兩組患兒臨床護(hù)理指標(biāo)即ICU住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組存在很大優(yōu)勢(shì),如ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的縮短,可以減少入住ICU的各種并發(fā)癥、減少患兒因與父母分離而產(chǎn)生的焦慮、抑郁、孤獨(dú)等心理障礙的發(fā)生,減少患兒痛苦,縮短總住院天數(shù),減低住院費(fèi)用,從而收到良好的社會(huì)效益；從約束帶自身給患兒引發(fā)的并發(fā)癥如肢體水腫、過敏、血運(yùn)障礙等方面顯示,觀察組能最大限度減少因約束給患兒身體帶來(lái)的傷害,對(duì)患兒的身心發(fā)展和心理健康有著長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義,同時(shí)也提高醫(yī)師和家屬對(duì)護(hù)士工作的認(rèn)可度,提高護(hù)理成就感。

雖然本研究所采用的新型約束帶給患兒的治療和護(hù)理帶來(lái)有利的一面,并減少了危重患兒肢體約束使用不當(dāng)現(xiàn)象,但缺乏高級(jí)別證據(jù)支持。仍需在護(hù)士掌握使用約束帶方法、倫理道德循證、使用肢體約束替代措施等方面進(jìn)一步探討。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)還需要進(jìn)一步研究如何在現(xiàn)有狀況、資源情況下,能實(shí)現(xiàn)最少化身體約束、最大化患兒安全,做到最大程度的人性化護(hù)理,這對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員來(lái)講仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。該約束帶的不足之處是需要在患兒肢體端打結(jié),在今后的使用研究中可加以改進(jìn)。

綜上所述,新型醫(yī)用約束帶的使用,既能避免約束給患兒帶來(lái)的并發(fā)癥,保證治療和護(hù)理的順利進(jìn)行；又能保證約束的舒適性和最大人性化,減輕護(hù)士負(fù)擔(dān),縮短住院時(shí)間和有創(chuàng)操作治療時(shí)間；有助于建立和諧的護(hù)患關(guān)系,提高患兒及家屬滿意度,提高護(hù)士對(duì)職業(yè)的成就感；對(duì)于提高醫(yī)院和科室的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益有很大幫助,適合兒科危重患兒使用。