黃艷慧 徐秀瑛 黃清姐 莊麗婷 陳小艷

隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的現(xiàn)象呈現(xiàn)上升趨勢[1]，子宮破裂、產(chǎn)后出血、感染等的風(fēng)險隨之增加[2]，妊娠期屬于特殊的生理過程，無形中增大了孕婦的心理負(fù)擔(dān)[3-4]。聚焦解決模式強(qiáng)調(diào)對個體的高度尊重，以挖掘患者自身資源和能力為目的，調(diào)動其康復(fù)積極性，提高其自身解決問題的能力[5-7]，本研究將聚焦解決模式干預(yù)策略應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠孕婦中，觀察其對孕產(chǎn)婦情緒及分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年3月我院產(chǎn)科門診及病房收治的瘢痕子宮二胎孕婦74例為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案并獲得審批，入組孕婦及其家屬均已經(jīng)簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮二胎孕37～38周；年齡24～40歲；無器質(zhì)性疾病史及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；高中及以上文化程度、能獨(dú)立完成問卷填寫；未合并有嚴(yán)重的精神障礙;具有基本讀寫及理解能力；通過溝通自愿參加本研究，愿意配合填寫基本調(diào)查表及焦慮、抑郁量表的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙和交流困難；既往有精神病史、人格障礙、智力障礙；不愿參與本調(diào)查；不能完成量表的填寫，存在缺失條目。將孕婦隨機(jī)分為對照組38例和試驗組36例，對照組年齡(34.03±1.27)歲;文化程度:初中及以下10例,高中或大專20例，本科及以上6例;家庭月收入1000元以下11例,10 001～15 000元22例，15 000元以上3例；期望分娩方式:陰道分娩23例,剖宮產(chǎn)9例，讓醫(yī)師決定4例。試驗組年齡(34.12±1.47)歲;文化程度:初中及以下9例,高中或大專19例,本科以上10例;家庭月收入1000元以下13例,10 001～15 000元17例,15 000元以上8例;期望分娩方式:陰道分娩25例,剖宮產(chǎn)5例,讓醫(yī)師決定8例。每例孕婦的干預(yù)均固定1名干預(yù)者；問卷填寫和量表評估均現(xiàn)場核對，有空項及時補(bǔ)充。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)的健康教育、心理護(hù)理、體質(zhì)量管理、飲食和體息指導(dǎo)、放松技巧的訓(xùn)練、產(chǎn)程觀察、產(chǎn)后指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等。試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用聚焦解決模式的干預(yù)策略進(jìn)行干預(yù)，由經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行，具體包括：研究者本人、主管護(hù)師1名、護(hù)士1名。3人均接受聚焦解決模式的相關(guān)知識培訓(xùn)，并且學(xué)習(xí)心理學(xué)、溝通技巧、護(hù)理倫理等相關(guān)知識，能夠熟練應(yīng)用于護(hù)理與咨詢的過程當(dāng)中。干預(yù)時間為孕37～38周、孕39～40周、分娩前(入院當(dāng)天)、出院當(dāng)日，并于第1次干預(yù)時，采用“孕婦基本情況調(diào)查表”了解孕婦的一般情況，具體聚焦解決模式干預(yù)的實施方法如下：(1)問題描述。干預(yù)人員耐心細(xì)致地與孕婦進(jìn)行溝通，了解其目前存在的情緒問題，以及是否采取過措施進(jìn)行改善?？赏ㄟ^提問的方式進(jìn)行：如“你最近感覺怎么樣，有什么煩惱嗎？”“家人或朋友知道你有焦慮的情緒嗎？”“你或家人有沒有采取過辦法解決你的煩惱？效果怎么樣？”，引導(dǎo)孕婦表達(dá)內(nèi)心的想法，了解孕婦的心理狀態(tài)，并評估孕婦的護(hù)理需求。(2)構(gòu)建目標(biāo)。根據(jù)孕婦的實際情況和內(nèi)心的想法，結(jié)合醫(yī)學(xué)及實際案例與其深入探討，一方面加強(qiáng)對孕婦所憂慮情況的了解，另一方面在此基礎(chǔ)上“對癥下藥”，通過介紹既往瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的成功案例，及醫(yī)院針對各種可能發(fā)生的意外情況將會采取的預(yù)防措施及應(yīng)急處置措施等，且醫(yī)院也會做好一旦陰道分娩失敗，能夠緊急進(jìn)行剖宮產(chǎn)，從而緩解孕婦的焦慮、矛盾心態(tài)，并進(jìn)一步鼓勵其構(gòu)建可行性的目標(biāo)。(3)探查例外。是聚焦解決模式的核心，在目標(biāo)明確后，和孕婦繼續(xù)探討這些問題尚未發(fā)生時、不嚴(yán)重或偶然解決類似問題時的情況，以便使孕產(chǎn)婦了解到自己無意識做的努力可能改變了一些問題，無意識的小改變也不能忽視，促使孕產(chǎn)婦進(jìn)一步思考，如何避免這些例外再次發(fā)生。引導(dǎo)孕婦回憶或回顧既往解決問題過程中及解決問題后的成功感受，促進(jìn)提高其解決問題的信心和潛能。(4)給予反饋?；谝陨系臏贤ê吞接懀o予孕婦積極地反饋，如詢問孕婦焦慮情緒時，可采用“假如采用0～10分表示您的焦慮情緒，您認(rèn)為您目前的焦慮情緒為幾分？”，并將不同時間的評分情況及時反饋給孕婦，如與上次相比情緒好轉(zhuǎn)情況等，促進(jìn)其實現(xiàn)自我了解，形成正向的激勵。通過這種方式還可以了解孕婦的狀態(tài)，鼓勵孕產(chǎn)婦增強(qiáng)實現(xiàn)目標(biāo)的信心。如果上一次的目標(biāo)未達(dá)到預(yù)期的成果，需要進(jìn)行及時調(diào)整，并分析原因，與孕婦共同討論細(xì)化目標(biāo)的方向和方法。(5)評價和進(jìn)步。向孕婦強(qiáng)調(diào)改變的重要，積小成多，由小的改變努力提高。并在此過程中積極鼓勵孕婦，樹立改變的信心，促進(jìn)通過努力解決孕婦面臨或擔(dān)憂的問題。進(jìn)一步了解孕婦對解決問題的信心，同樣采用評分的方式對其提問“假如采用0～10分表示您對解決問題的信心，您對自己完成這個目標(biāo)的信心評價為幾分？”。干預(yù)完成后，對孕婦的配合表示感謝，并預(yù)留聯(lián)系方式，方便孕婦有問題時隨時與干預(yù)人員聯(lián)系。

1.3 評價指標(biāo) (1)焦慮、抑郁情緒。分別于干預(yù)前、孕39～40周、出院時對研究對象進(jìn)行焦慮抑郁評估，評估工具分別為焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)，分值越高，表示焦慮或抑郁程度越重。(2)比較兩組的陰道試產(chǎn)率(TOLAC)和剖宮產(chǎn)后陰道分娩率(VBAC)。(3)比較孕婦分娩后的早期下床活動時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件。正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗或重復(fù)測量的方差分析，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦焦慮、抑郁評分比較 兩組的SAS和SDS評分均呈下降趨勢，與干預(yù)前比較，兩組在孕39～40周及出院時的SAS和SDS評分均下降，且均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；組間比較，孕39～40周和出院時，試驗組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后兩組產(chǎn)婦SAS和SDS評分比較(分,

2.2 兩組孕婦分娩及分娩后各指標(biāo)比較 試驗組的TOLAC和VBAC均高于對照組，分娩后早期下床活動時間早于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦的分娩及分娩后各指標(biāo)比較

注:1)為χ2值,2)為u值。

3 討 論

瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險明顯增加，因此臨床許多瘢痕子宮再次妊娠時選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩[8]。但是，與剖宮產(chǎn)相比，經(jīng)陰道分娩的方式具有明顯的優(yōu)勢[9]，一方面經(jīng)陰道分娩是人類的一種自然生理方式，隨著瘢痕子宮女性再次妊娠，產(chǎn)婦常伴隨產(chǎn)前焦慮或抑郁，種種不良的情緒會引起產(chǎn)婦身體出現(xiàn)一系列的變化，甚至?xí)?dǎo)致孕婦和胎兒發(fā)生營養(yǎng)不良，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，如新生兒出生體質(zhì)量低、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫等[10]。研究顯示，我國有11%～64%的孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期出現(xiàn)過不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，聚焦解決模式[11-12]以心理學(xué)為基礎(chǔ)，看重對問題本身的認(rèn)識，更強(qiáng)調(diào)充分尊重個體，相信個體力量和潛能，建立在對個體自身資源的充分利用上，充分利用個體自身優(yōu)質(zhì)資源，把臨床干預(yù)的關(guān)注點集中于和個體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)到個體自己期望的結(jié)果。在臨床多個領(lǐng)域的研究中均取得了良好的應(yīng)用效果，陳令紅等[13]在脊髓損傷合并截癱患者的干預(yù)中，采用聚焦解決模式的干預(yù)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能夠明顯減輕患者的自我感受負(fù)擔(dān)，并有效的緩解負(fù)性情緒。李可等[14]運(yùn)用聚焦解決模式策略對腸造口進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不僅有效地改善了患者的焦慮、抑郁等情緒，還減輕了照料者的負(fù)擔(dān)，緩解了照料者的不良情緒，臨床應(yīng)用效果良好。

本研究對試驗組瘢痕子宮孕婦進(jìn)行4次干預(yù)，并追蹤孕產(chǎn)婦的情緒變化情況，結(jié)果顯示試驗組SAS評分和SDS評分與均低于對照組(P<0.05)，表明試驗組孕婦的情緒改善明顯。原因可能是：(1)在干預(yù)的第1個環(huán)節(jié)，通過有效溝通，充分了解孕婦的心理狀態(tài)，并引導(dǎo)其表達(dá)內(nèi)心的真實想法，為進(jìn)一步干預(yù)夯實基礎(chǔ)。(2)和孕婦共同分析和探討，幫助其深入挖掘潛在能力，通過積極利用照料者及自身的各項資源，建立目標(biāo)，并樹立完成的信心。(3)在此后的每次干預(yù)中，不僅會涵蓋既往的干預(yù)內(nèi)容，更會對上次的干預(yù)效果進(jìn)行評估，如果干預(yù)效果不理想，或干預(yù)目標(biāo)未達(dá)成，能夠積極地探查原因，調(diào)整方案，細(xì)化目標(biāo)，并在此過程中積極給予反饋。結(jié)果顯示,試驗組的TOLAC和VBAC均高于對照組(P<0.05)，因為機(jī)體作為一個整體，生理-心理-情緒相互影響，情緒的改善，對于孕產(chǎn)婦生理平衡的穩(wěn)定具有積極的作用，身心健康有助于順利渡過妊娠期與分娩期，并且利于產(chǎn)婦的早期恢復(fù)，從而試驗組分娩后的早期下床活動時間早于對照組(P<0.05)。

綜上所述，聚焦解決模式干預(yù)策略的實施對于改善孕產(chǎn)婦的情緒具有積極的意義，同時還能夠提高ToLAC和VBAC，有利于產(chǎn)婦分娩后早期進(jìn)行下床活動。