李細(xì)娥 田燁 李穎芳

脛骨平臺是股骨下端與脛骨上端的接觸面,是膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu),且血供良好,周圍有軟組織及韌帶附著,骨折后極易發(fā)生骨質(zhì)缺損、軟組織損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)積血等,術(shù)后早期疼痛、腫脹明顯,影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。因骨骼組織的特性,骨折后愈合慢,恢復(fù)期長,術(shù)后還需持續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本研究在脛骨平臺骨折患者術(shù)后實(shí)施基于多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù),旨在探討其對患者患肢疼痛、關(guān)節(jié)功能及日常生活能力的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年4月我院收治的76例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查確診為閉合性脛骨平臺骨折,符合《脛骨平臺骨折Schatzker分型與膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性分析》中分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；術(shù)后意識清醒,可正常交流；年齡≥18歲；自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):為多發(fā)性或陳舊性骨折；合并交叉韌帶斷裂、半月板損傷或合并重要器官功能損傷或大出血；合并膝骨關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、痛風(fēng)；并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；存在精神疾病、精神病史或認(rèn)知、聽力、語言功能缺陷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對照組和研究組,對照組中男24例,女14例；年齡23～64歲,平均(42.39±8.61)歲；損傷部位:左下肢18例,右下肢20例；Schatzker分型:Ⅰ型26例,Ⅱ型12例；骨質(zhì)缺損范圍2.60～5.10 cm,平均(3.59±0.63)cm。研究組中男23例,女15例；年齡21～65歲,平均(42.48±8.53)歲；損傷部位:左下肢19例,右下肢19例；Schatzker分型:Ⅰ型25例,Ⅱ型13例；骨質(zhì)缺損范圍2.60～5.30 cm,平均(3.62±0.60)cm。兩組患者性別、年齡、損傷部位、Schatzker分型、骨質(zhì)缺損范圍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理。加強(qiáng)患肢創(chuàng)口、腫脹度等方面的監(jiān)測,術(shù)后1周要求患者臥床休養(yǎng),并幫助患者進(jìn)行床上體位調(diào)整,疼痛耐受后患者主動進(jìn)行簡單床上肌肉拉伸活動及關(guān)節(jié)活動,術(shù)后2周應(yīng)用輔助器具下地行走,患肢不負(fù)重,術(shù)后3個月進(jìn)行X線片復(fù)查,若愈合良好則指導(dǎo)患者使用輔助器具下床進(jìn)行簡單床邊活動、關(guān)節(jié)活動、行走訓(xùn)練,之后逐漸進(jìn)行獨(dú)立行走、日常自理活動,期間根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整活動量、時間及強(qiáng)度,出院后定期電話隨訪,要求患者定期復(fù)診,記錄患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況,并指導(dǎo)患者相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練技巧。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù):(1)多元化心理認(rèn)知干預(yù)。積極與患者交流,了解其心理狀態(tài),評估患者疼痛程度,并通過一對一交談、播放PPT或視頻等方式進(jìn)行脛骨平臺骨折、康復(fù)相關(guān)內(nèi)容的宣教,并建立微信群,提供實(shí)時咨詢服務(wù),定時分享相關(guān)資料。(2)多元化功能康復(fù)干預(yù)。術(shù)后麻醉消退后,指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練,每天500～1000次。術(shù)后1～7 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、靜力性肌力訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,每天做4～6組，術(shù)后2 d開始護(hù)理人員對患者患肢進(jìn)行按摩,從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行,并揉按膝眼、委中、陽陵泉、鶴頂?shù)妊ㄎ?每穴15 min,每天1次,按摩后再進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后7 d～3個月開始進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練、坐位捶腿、伸膝、伸髖、俯身腘繩肌拉伸訓(xùn)練等,初始膝關(guān)節(jié)活動角度不超過30°,之后根據(jù)患者耐受程度增加活動度,每次增加5°,每個動作訓(xùn)練10～15 min,每天訓(xùn)練2～6次,根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整，術(shù)后2周應(yīng)用輔助器具下地行走,患肢不負(fù)重。術(shù)后3個月X線片檢查患者關(guān)節(jié)愈合情況,若愈合良好應(yīng)用輔助器具進(jìn)行床邊活動,包括站立、主動膝關(guān)節(jié)勻速屈伸訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、阻力對抗訓(xùn)練,之后逐漸進(jìn)行行走訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下坡及上下樓梯訓(xùn)練。術(shù)后4個月支持患者從事家務(wù)及低能量體育活動,整個康復(fù)過程確保連續(xù)性、漸進(jìn)性及可行性。(3)多元化膳食管理。骨折患者術(shù)后1～2周飲食以蛋類、魚類、蔬菜及豆、乳制品為主,且飲食清淡,禁刺激、辛辣、油膩及滋補(bǔ)之物，術(shù)后3～4周增加維生素A、維生素D、蛋白質(zhì)及鈣的攝入比重,并用田七、當(dāng)歸等入食，術(shù)后5周增加鈣的補(bǔ)充,且根據(jù)患者營養(yǎng)狀況適當(dāng)補(bǔ)充鐵、鋅等微量元素,可食用滋補(bǔ)植物,并可用枸杞、苡米、骨碎補(bǔ)等藥入食。(4)多元化健康教育。住院期間護(hù)理人員通過一對一干預(yù)或團(tuán)體教育方式進(jìn)行認(rèn)知、康復(fù)鍛煉等干預(yù)指導(dǎo),出院后則通過電話、門診、微信遠(yuǎn)程交流及上門訪視等實(shí)施多元化康復(fù)干預(yù)指導(dǎo),確保詳細(xì)了解患者康復(fù)進(jìn)程,并根據(jù)其康復(fù)情況實(shí)時調(diào)整康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月疼痛程度、關(guān)節(jié)功能及日常生活能力。(1)術(shù)后疼痛。采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評價,用標(biāo)有數(shù)字0～10刻度的標(biāo)尺量化評估疼痛程度,評分越高則表示疼痛越重。(2)膝關(guān)節(jié)功能。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[5]評價,包括關(guān)節(jié)疼痛度(0～25分)、不穩(wěn)定度(0～25分)、腫脹度(0～10分)、閉鎖感(0～15分)、跛行(0～5分)、蹲姿(0～5分)、爬樓梯情況(0～10分)、支具使用情況(0～5分)8項(xiàng)內(nèi)容,評分范圍0～100分,評分高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)日常生活能力。采用Barthel指數(shù)[6]評估,從穿衣(0～10分)、如廁(0～10分)、修飾(0～5分)、小便控制(0～10分)、大便控制(0～10分)、洗澡(0～5分)、進(jìn)食(0～10分)、行走(0～15分)、床椅轉(zhuǎn)移(0～15分)、上下樓梯(0～10分)10項(xiàng)評分,總分100分,評分越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月疼痛程度比較 兩組患者術(shù)后當(dāng)天VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后6個月VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月疼痛程度比較(分,

2.2 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者術(shù)后當(dāng)天Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究組術(shù)后6個月Lysholm評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分,

2.3 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月日常生活能力評分比較 兩組患者術(shù)后當(dāng)天Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后6個月Barthel指數(shù)高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后6個月日常生活能力評分比較(分,

3 討 論

骨折術(shù)后持續(xù)進(jìn)行功能鍛煉是促進(jìn)骨折處愈合及功能恢復(fù)的關(guān)鍵,通過收縮受損處肌肉可改善骨折周圍血液循環(huán),防止肌肉萎縮,促進(jìn)骨折愈合,使受傷處盡早恢復(fù)至骨折前狀態(tài)[7-9]。因脛骨平臺屬于關(guān)節(jié)接觸面,骨折后內(nèi)外平臺受力不均勻,若術(shù)后負(fù)重過早則易因內(nèi)踝及骨外塌陷,加劇術(shù)后疼痛,影響骨折愈合及功能恢復(fù),而術(shù)后活動延遲又易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)靈活度,不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。

在骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理干預(yù)中,因患者早期疼痛及骨折愈合需要,多僅進(jìn)行基本的床上活動,之后根據(jù)患者疼痛、局部腫脹消退情況逐漸進(jìn)行康復(fù)活動,雖然可避免過早活動導(dǎo)致的軟組織損傷及關(guān)節(jié)面塌陷,但會影響骨折處血液循環(huán),不利于軟組織修復(fù)及骨折愈合[12]。此外,常規(guī)護(hù)理多強(qiáng)調(diào)肢體功能的恢復(fù),忽視患者主觀能動性對術(shù)后康復(fù)的影響,不利于康復(fù)訓(xùn)練的貫徹落實(shí)。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后6個月的VAS評分低于對照組(P<0.05),Lysholm評分、Barthel指數(shù)均高于對照組(P<0.05),表明多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)在脛骨平臺骨折患者術(shù)后疼痛緩解及膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力恢復(fù)中具有重要作用。高雅杰[13]臨床研究結(jié)果顯示,在脛骨平臺骨折患者中實(shí)施基于多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)能夠改善患者疾病認(rèn)知,減輕疼痛程度,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。此結(jié)果與本研究相似,進(jìn)一步證明多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)在脛骨平臺骨折患者中的應(yīng)用價值?？祻?fù)模式干預(yù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)不可分割部分,且隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)理念的革新不斷發(fā)展,能夠協(xié)調(diào)應(yīng)用多種措施對患者進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,以減輕致殘因素對患者活動能力及日常生活能力造成的影響[14-15]。多元化康復(fù)模式護(hù)理強(qiáng)調(diào)康復(fù)護(hù)理措施的綜合性、個體性及多元性,注重影響恢復(fù)的多元因素,從多方面實(shí)施護(hù)理干預(yù),能夠促進(jìn)患者更好的恢復(fù)[16]。本研究在脛骨平臺骨折患者中實(shí)施多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù),通過多模式、持續(xù)性的心理疏導(dǎo)及健康教育,有效糾正患者不良認(rèn)知及心理狀態(tài),促使其積極配合康復(fù)干預(yù),利于術(shù)后恢復(fù),配合患肢穴位按摩,能夠進(jìn)一步緩解患肢術(shù)后疼痛。本研究根據(jù)脛骨平臺骨折特點(diǎn)及患者耐受情況,在骨折術(shù)后不同階段進(jìn)行針對性康復(fù)訓(xùn)練,不僅能夠避免訓(xùn)練不當(dāng)導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛,還能夠滿足患者骨折愈合不同階段的訓(xùn)練需求。同時配合合理的、階段性膳食補(bǔ)充,更是為軟組織修復(fù)、骨折愈合提供營養(yǎng)基礎(chǔ),加速軟組織修復(fù)及骨痂生長,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。此外,本研究在患者出院后采用微信、電話及上門訪視等方式進(jìn)行院外干預(yù)指導(dǎo),促使護(hù)理人員能夠全面掌握患者康復(fù)訓(xùn)練情況及恢復(fù)情況,并能夠確保康復(fù)干預(yù)措施的貫徹落實(shí),促使患者盡早適應(yīng)、參與病后日常自理活動,提高日常生活能力。

綜上所述,在脛骨平臺骨折患者術(shù)后實(shí)施多元化康復(fù)模式的護(hù)理干預(yù)效果顯著,能夠緩解其術(shù)后疼痛,增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果,提升日常生活能力,有利于患者預(yù)后。