張敏 秦紅燕

血液凈化治療是現(xiàn)階段臨床救治腎衰竭、尿毒癥、急性中毒或急性呼吸衰竭等主要治療措施[1-2]。有效血管通路的構(gòu)建和維持是血液凈化治療順利開展的必要條件[3]。靜脈置管過程雖然可避免反復(fù)穿刺，降低患者痛苦，但容易發(fā)生導(dǎo)管感染[4-5]。因此，本研究探討血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的危險因素，旨在為臨床護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年7月至2019年5月收治的1241例血液凈化靜脈留置導(dǎo)管患者為研究對象，納入標準：年齡>18歲；在我院進行血液凈化且成功通過中心靜脈置管建立血液通路[6]； 治療前無全身或局部感染；患者與家屬自愿參與本次研究。排除標準：患嚴重器質(zhì)疾病、惡性腫瘤或其他傳染性疾病[7]；患血液系統(tǒng)性疾??；認知障礙或有精神疾病史；資料不全者。

1.2 方法 由血液凈化科室專業(yè)培訓(xùn)人員現(xiàn)場向患者發(fā)放問卷調(diào)查，講解問卷細節(jié)、意義與標準。收集患者臨床資料與基本信息，包括性別、年齡、導(dǎo)管穿刺置入部位、疾病類型、血紅蛋白、導(dǎo)管留置時間、插管次數(shù)、清蛋白、不同血流速度、BMI值、有無操作不規(guī)范、護士的風險意識、遵醫(yī)囑依從性，分析感染發(fā)生率與以上各項目相關(guān)性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1241份，收回有效問卷1241份，有效率100%。

1.3 觀察指標 依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》對血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染進行診斷[8]，若出現(xiàn)體溫>38.5 ℃，伴寒戰(zhàn)、低血壓，且血培養(yǎng)結(jié)果陽性，同時定量培養(yǎng)導(dǎo)管端出現(xiàn)>103個菌落/導(dǎo)管段，無其他感染確診，則判定為導(dǎo)管感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。導(dǎo)致血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染率及病原菌分布 1241例血液凈化靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生感染65例，感染率為5.24%。65例感染患者血培養(yǎng)共檢出73株病原菌,其中表皮葡萄球菌33株(45.20%)，大腸埃希菌21株(28.77%),金黃色葡萄球菌19株(26.03%)。

2.2 影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的單因素分析 年齡、導(dǎo)管穿刺置入部位、疾病類型、血紅蛋白水平、導(dǎo)管留置時間、插管次數(shù)、清蛋白水平、不同血流速度、有無操作不規(guī)范、護士的風險意識、遵醫(yī)囑依從性對影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染發(fā)生的比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的單因素分析(例)

2.2 影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡(OR=1.432)、疾病類型(OR=1.193)、導(dǎo)管留置時間(OR=1.450)、不同血流速度(OR=1.324)、血紅蛋白(OR=1.674)、遵醫(yī)囑依從性(OR=1.261)為影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 影響血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡與疾病類型對發(fā)生感染的影響 年齡≥60歲的老年血液凈化靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生感染風險更高。相關(guān)報道指出[9-10]，血液凈化治療患者自身免疫力差，且多發(fā)炎癥，加之老年患者血管條件更差、動靜脈內(nèi)瘺不成熟，長期靜脈導(dǎo)管留置是其重要血管通路，進而容易頻發(fā)感染。此外，老年患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血壓等，對感染源更為敏感，抵抗力低下，且一旦感染會引發(fā)血栓、靜脈炎等危重并發(fā)癥。同時，文獻報道[11]，糖尿病患者較高的血糖水平，為病原菌滋生和繁殖提供有力環(huán)境；高血壓病最重要靶器官之一為腎臟，長期合并高血壓會顯著減弱腎臟功能，侵入性診療與監(jiān)護措施更多，為細菌滋生營造更多機會，而廣譜抗菌藥物使用劑量也相應(yīng)加大，增加感染率[12]。本研究顯示，接受血液凈化原發(fā)病疾病類型中糖尿病腎病、高血壓腎病是加大感染風險的重要原因。張磊等[13]臨床研究也指出，糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎及其他腎病感染概率分別為8.99%，10.64%，4.10%，5.26%，也表明糖尿病腎病、高血壓腎病血液透析過程出現(xiàn)脂肪、蛋白質(zhì)等代謝紊亂，靜脈置管局部環(huán)境、細菌繁衍滋生可能性更高。因此，醫(yī)護人員應(yīng)積極處理并發(fā)癥,通過制定營養(yǎng)計劃等增強免疫力，加強血液凈化中心的無菌管理，嚴格把控工作人員的著裝，如戴口罩、穿隔離衣等，增強患者自身抗感染意識宣教。

3.2 導(dǎo)管留置時間與不同血流速度對發(fā)生感染的影響 文獻報道[14]，血液凈化靜脈導(dǎo)管留置≥24 h，纖維蛋白鞘開始形成并包繞四周，為微生物滋生繁殖提供定植場所。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間越長，發(fā)生感染率越高(OR=1.450)，分析原因：導(dǎo)管置入24～48 h，血液內(nèi)纖維蛋白沉積在導(dǎo)管外表面形成纖維膜，寄生菌附著并開始沿導(dǎo)管表面向內(nèi)遷移，即滋養(yǎng)層，降低人體自身免疫系統(tǒng)攻擊。文獻指出[15]，致病菌進入血液7 d內(nèi)會被免疫系統(tǒng)快速消滅，而≥7 d，則繁殖至一定數(shù)量并誘發(fā)菌血癥等相應(yīng)增加感染風險的臨床癥狀，加之置管時間長，血管內(nèi)皮損傷加重，可引發(fā)靜脈炎。不同血流速度也是影響發(fā)生感染的重要因素(OR=1.324)，究其原因：一方面血液凈化過程不可避免經(jīng)導(dǎo)管源源不斷引入與釋放血液，血液流動會一定程度利于細菌附著、遷延與定植；另一方面若出現(xiàn)血流不暢或堵塞等，會使隨導(dǎo)管引入微生物局部大規(guī)模聚集繁衍，造成嚴重感染，加重病情，進而影響血液凈化效果[16]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)個體差異，堅持每日多次碘伏消毒導(dǎo)管外露部位及置管四周皮膚，用火棉膠等特殊敷料覆蓋導(dǎo)管四周皮膚，遵醫(yī)囑涂抹抗生素或肝素抗菌藥物于導(dǎo)管；加強導(dǎo)管管理, 縮短置管時長；控制血液流速，盡量避免經(jīng)靜脈導(dǎo)管采血，預(yù)防血流停滯或堵塞，從而減少感染風險。

3.3 血紅蛋白水平與遵醫(yī)囑依從性對發(fā)生感染的影響 表2顯示，血紅蛋白指標(OR=1.674)及遵醫(yī)囑依從性(OR=1.261)對醫(yī)院感染發(fā)生率影響較大，表明營養(yǎng)狀況良好、服藥等自護依從性可預(yù)防感染。分析如下:臨床研究顯示，血紅蛋白是反應(yīng)營養(yǎng)、免疫功能的指標，血紅蛋白偏低、機體免疫功能較低，常表現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，極易發(fā)生血流感染。醫(yī)護人員在血液凈化過程中需重視相關(guān)指標，加強厭食等原因造成的營養(yǎng)不良，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素食物，少食多餐，提升機體免疫力[17]。此外，田麗麗等[18]報道，遵醫(yī)囑提升飲食、水分控制、內(nèi)瘺保護及用藥依從性，對于降低感染至關(guān)重要。良好遵醫(yī)囑依從性形成的正面反饋，轉(zhuǎn)移交感神經(jīng)刺激導(dǎo)致的焦慮、煩悶等情緒，提升機體疾病對抗性，可減輕感染癥狀。因此，護士加強對血液凈化患者的健康宣教，詳細講解透析置管注意事項，協(xié)助其保持干燥、衛(wèi)生的置管環(huán)境，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，血液凈化靜脈留置導(dǎo)管感染的危險因素是多方面的，臨床上醫(yī)護人員應(yīng)注重防治結(jié)合，及時評估感染風險因素并進行護理干預(yù)，降低感染發(fā)生率。