李金美

摘 要：隨著我國醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和新醫(yī)改政策的深入實施，傳統(tǒng)的收支預(yù)算管理機制已無法滿足公立醫(yī)院在新形勢下發(fā)展的需要， 現(xiàn)金流預(yù)算在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理越來越為醫(yī)院管理者所重視，本文通過闡述公立醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算的現(xiàn)狀，分析現(xiàn)金流預(yù)算中現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務(wù)活動與投資活動現(xiàn)金流出額的原因：醫(yī)保資金支付不及時，政府投入不足，藥品取消加成率，人才培養(yǎng)支出大;醫(yī)院改擴建，醫(yī)療軟硬件的更新配套和完善投入大等。提出用銀行借款、保理業(yè)務(wù)、PPP模式、融資租賃四種籌資活動來解決現(xiàn)金流預(yù)算現(xiàn)金流入不足的方法。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 現(xiàn)金流預(yù)算? 籌資活動

2011年國家頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》中明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全面的預(yù)算管理體制。我國公立醫(yī)院根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，將所有收支都納入預(yù)算中，做到工作有計劃，收支有預(yù)算。在醫(yī)院成本核算的控制與管理、效率提升等方面取得很大的成效，但隨著我國醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和新醫(yī)改政策的深入實施，在我國財政體制改革日益深化的大環(huán)境下，存在于公立醫(yī)院中傳統(tǒng)的收支預(yù)算管理機制已無法滿足公立醫(yī)院在新形勢下發(fā)展的需要。醫(yī)院的發(fā)展不只關(guān)注收入費用總表中的結(jié)余，還要著重關(guān)注現(xiàn)金流，現(xiàn)金流才是保證醫(yī)院經(jīng)營活動正常進行的基礎(chǔ)，醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升也離不開現(xiàn)金流，現(xiàn)金流預(yù)算在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中尤為重要。然而很多公立醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動中出現(xiàn)醫(yī)保資金支付不及時，政府投入不足，藥品取消加成率，人才培養(yǎng)支出大;醫(yī)院改擴建，醫(yī)療軟硬件的更新配套和完善投入大等，造成現(xiàn)金流預(yù)算中現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務(wù)活動與投資活動現(xiàn)金流出額，這已成為醫(yī)院發(fā)展的突出問題。合理的籌資活動作為醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算的一項主要內(nèi)容，越來越為醫(yī)院管理者所重視，并且逐步被醫(yī)院管理者所應(yīng)用。

一、公立醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的現(xiàn)金流預(yù)算中，有許多內(nèi)容，如活動現(xiàn)金的計算，投資金額的計算，以及籌資互動的開展，這三項操作涉及到的預(yù)算工作。

其一，醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金，是指在活動開展中獲取到的資金收入，以及在實際問題處理中，需要擁有的支出補助以及資本性的補助內(nèi)容，從而更好的進行資金安排。除財政部門之外給以的從事科教項目活動補助的收入，醫(yī)院從事其他與業(yè)務(wù)活動相關(guān)的現(xiàn)金收入等。醫(yī)院根據(jù)測算本年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入與年初應(yīng)收醫(yī)療款、年末應(yīng)收款推算出醫(yī)療服務(wù)活動現(xiàn)金流入（包括藥品收入）;基本支出補助和非資本性補助根據(jù)年初財政部門預(yù)算。進行醫(yī)院業(yè)務(wù)活動總結(jié)中，需要明確現(xiàn)金的流動路徑，如給予員工的部分，稅收部分以及補助部分。在醫(yī)院的經(jīng)營中，所購置的藥品、設(shè)備以及實驗器材，都需要記錄流出的資金?？筛鶕?jù)醫(yī)院收支預(yù)算的支出測算出現(xiàn)金流出，但扣除固定資產(chǎn)累計折舊和無形資產(chǎn)累計攤銷外。

其二，對醫(yī)院的投資行為進行分析，其資金的流入主要有，收回投資獲取的資金，以及效益資金，在固定資產(chǎn)的處置中也能獲取資金，這些都是通過投資行為獲取的。而醫(yī)院的投資行為的資金流出主要為醫(yī)院為了更好的經(jīng)營，滿足患者的需求，為患者提供更好的服務(wù)，進行外部條件的建設(shè)，都會導(dǎo)致資金流出，很多行為都變?yōu)闊o形資產(chǎn)，由此在實際資金的處理中，要做好投資活動的現(xiàn)金分配。大部分公立醫(yī)院沒有對外投資，只有處置資產(chǎn)現(xiàn)金流入，投資活動的現(xiàn)金流出主要為購建房屋，購買醫(yī)療軟硬件設(shè)備。

其三，針對醫(yī)院籌資活動的現(xiàn)金計算，其流入有財政項目獲取的補助行資金，借款收到的資金以及其他籌辦帶來的資金。而資金流出有償還借款支付的現(xiàn)金，償還利息支付的現(xiàn)金，支付的其他與籌資活動有關(guān)的現(xiàn)金。

目前，很多公立醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算時出現(xiàn)開展業(yè)務(wù)活動和投資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流入額無法滿足業(yè)務(wù)活動與投資活動現(xiàn)金流出額。只能通過籌資活動來提供現(xiàn)金流入額。

二、公立醫(yī)院現(xiàn)金流預(yù)算中現(xiàn)金流不足原因

（一） 醫(yī)保資金支付不及時，業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入緊缺

醫(yī)院現(xiàn)金的流入主要來源醫(yī)療服務(wù)活動收入，醫(yī)保資金占醫(yī)院現(xiàn)金流入大部分，醫(yī)保支付不能及時到位，具有滯后性，造成醫(yī)院應(yīng)收賬款數(shù)額較大，使得醫(yī)院要先行墊資為醫(yī)保病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）藥品取消加成率，業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入減少

取消藥品加成（中藥飲片除外），將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。確保公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。但由于財政對醫(yī)院的補償有限，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位，醫(yī)藥利益鏈條并未斬斷等，使得醫(yī)院現(xiàn)金流緊缺。

（三）政府投入不足，業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流入少

目前，政府對醫(yī)院資金投入有所降低，而醫(yī)院本身的資金儲備不足，導(dǎo)致衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展減慢，而醫(yī)院變?yōu)槌袚?dān)政府一定福利職能的社會公益性事業(yè)單位，財政補助越來越少。

（四）人才培養(yǎng)投入大，業(yè)務(wù)活動現(xiàn)金流出大

《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院人員支出費用原則上應(yīng)控制在40%以內(nèi)（不含離退休人員支出），新醫(yī)改政策要求人員經(jīng)費所占比例逐年上升。隨著醫(yī)院發(fā)展，為提升醫(yī)院的綜合競爭力，更好地服務(wù)于患者，需要一批高素質(zhì)、強能力的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院不斷增編及對人員素質(zhì)、業(yè)務(wù)技能的培養(yǎng)，都需要投入很大的資金。

（五）醫(yī)院擴建 設(shè)備更新完備，投資活動現(xiàn)金流出大

隨著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的改造、建設(shè)，醫(yī)療軟硬件需要進一步配套和完善，醫(yī)療設(shè)備規(guī)模的擴張、更新?lián)Q代，都需要大量的現(xiàn)金流作保障，醫(yī)院的發(fā)展，占用了醫(yī)院大量的現(xiàn)金流。

三、籌資活動解決現(xiàn)金流預(yù)算中現(xiàn)金流入的不足

醫(yī)院為了更好地發(fā)展，必須通過擴建醫(yī)院，建設(shè)基礎(chǔ)設(shè)施，提升醫(yī)療技術(shù)，培養(yǎng)和引進人才，更新、配套和完善醫(yī)療軟硬件設(shè)施等，這使得醫(yī)院每年預(yù)算支付的人員經(jīng)費，購買的藥品、材料，購建的房屋、設(shè)備及其他活動現(xiàn)金流出已遠大于現(xiàn)金流入，為保證醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)，在符合《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應(yīng)按規(guī)定包主管部門（或舉辦單位）會同有關(guān)部門審批，確保醫(yī)院資產(chǎn)負債率不超過70%條件下，公立醫(yī)院應(yīng)積極探尋適合自身發(fā)展的籌資途徑來解決現(xiàn)金流緊缺問題。

（一）銀行貸款，緩解現(xiàn)金流短缺問題

醫(yī)院傳統(tǒng)的籌資方式是通過銀行借款，醫(yī)院向金融機構(gòu)貸款，獲取借款來彌補醫(yī)院發(fā)展資金的不足，主要用于購買藥品、衛(wèi)材等，根據(jù)期限的不同，銀行貸款可分為一年期內(nèi)的短期借款和一年期以上的長期借款，貸款速度快，籌資成本低，但貸款數(shù)額有限，限制條件多，銀行借款不能完全解決醫(yī)院現(xiàn)金流緊缺問題。

（二）采用保理業(yè)務(wù)，解決往來賬款致現(xiàn)金流短缺問題

保理業(yè)務(wù)是指賣方、供應(yīng)商與保理商之間的一種契約關(guān)系，賣方、供應(yīng)商現(xiàn)在或?qū)淼幕谄渑c買方（債務(wù)人）訂立的貨物銷售或服務(wù)合同所產(chǎn)生的應(yīng)收賬款轉(zhuǎn)讓給保理商，由保理商為其提供貿(mào)易融資、銷售分賬戶管理、應(yīng)收賬款的催收、信用風(fēng)險控制與壞賬擔(dān)保等服務(wù)。

1、采用保理業(yè)務(wù)，解決醫(yī)保支付滯后問題

醫(yī)院大部分現(xiàn)金流入來源醫(yī)保資金撥付，而各地醫(yī)保結(jié)算付款均有滯后性，造成醫(yī)院應(yīng)收醫(yī)?？钤龃螅F(xiàn)金流嚴重緊缺，醫(yī)院作為債權(quán)人將醫(yī)保中心（債務(wù)人）的應(yīng)收醫(yī)保結(jié)算款轉(zhuǎn)讓給銀行催收，銀行先墊付資金給醫(yī)院運營，能有效緩解醫(yī)院資金緊張的問題。

2、采用保理業(yè)務(wù)，緩解付款壓力

為保證醫(yī)院正常的運轉(zhuǎn)購買的衛(wèi)生材料、藥品、各種試劑，占醫(yī)院支出的大部分，短期內(nèi)或合同期限內(nèi)醫(yī)院無法償還全部款項，醫(yī)院、供應(yīng)商與銀行采用保理業(yè)務(wù)，推延付款期限，緩解付款壓力。

（三）采用ppp模式，解決醫(yī)院建設(shè)資金不足

PPP（Public—Private—Partnership）模式，是指政府與私人組織之間，為了提供某種公共物品和服務(wù)，以特許權(quán)協(xié)議為基礎(chǔ)，彼此之間形成一種伙伴式的合作關(guān)系，并通過簽署合同來明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，以確保合作的順利完成，最終使合作各方達到比預(yù)期單獨行動更為有利的結(jié)果。

《2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)【2015】38號）鼓勵和支持在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域采用PPP模式建設(shè)、開展政府與社會資本合作。在醫(yī)院建設(shè)中，引進社會資本方投資，采用建設(shè)-運營-移交（BOT）方式，合作期限可分為建設(shè)期和運營期，合作期滿后，資產(chǎn)無償移交政府方。作為公立醫(yī)院只能將非核心醫(yī)療部分（停車場、清潔、物業(yè)管理、飲食、安保等）由社會資本方（SPV公司）運營管理，核心醫(yī)療部分（醫(yī)療、護理、科研等）必須醫(yī)院運營管理，社會資本方（SPV公司）的投資收益來源為醫(yī)院核心醫(yī)療服務(wù)收入之外的收入。通過采用PPP模式，有效解決了：

（1）引進社會資本投資建設(shè)，借助社會資本的資本優(yōu)勢，有助于解決政府補償資金不足，減輕政府財政負擔(dān)。

（2）通過合理分配，使政府與社會資本各自承擔(dān)項目風(fēng)險，保證項目成功運作。

（3）社會資本的參加，節(jié)省項目投資費用;

（4）政府與社會資本取長補短，以有效 成本提供高質(zhì)量服務(wù);

（5）節(jié)約全壽命周期成本;促進創(chuàng)新和公平競爭;

（6）提高運營效率，保證工程建設(shè)質(zhì)量，引入專業(yè)社會資本，提升公共服務(wù)效率。

（四）引入融資租賃方式，解決設(shè)備購置資金短缺

融資租賃（Financial Leasing）又稱設(shè)備租賃（Equipment Leasing），指實質(zhì)上轉(zhuǎn)移與資產(chǎn)所有權(quán)有關(guān)的全部或絕大部分風(fēng)險和報酬的租賃。

醫(yī)院需要購置設(shè)備，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備時，可以不向金融機構(gòu)直接申請貸款來購入，而是委托租賃公司（出租人）根據(jù)醫(yī)院（承租人）的要求和選擇向供應(yīng)商（出賣人）購入所需的設(shè)備;然后醫(yī)院以租賃的方式從租賃公司手里租賃設(shè)備來使用，醫(yī)院分期付租金，承租期滿，設(shè)備所有權(quán)歸屬于醫(yī)院的交易。為醫(yī)院解決了資金短缺的難題，促進其設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)院的不斷發(fā)展。

醫(yī)院在現(xiàn)金流預(yù)算時，通過選擇最適合自己的籌資渠道和融資方式，有效解決醫(yī)院現(xiàn)金流業(yè)務(wù)活動和投資活動現(xiàn)金流不足，提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理效率，使醫(yī)院健康持續(xù)有效的發(fā)展。

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