辛 偉，何金吉，李文宇，周小軍，陳繼鋒，孫利軍

(甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 華亭 744100)

高血壓腦出血（hypertensive in-tracerebral hemorrhage，HICH）為神經(jīng)外科多發(fā)病，是由于血壓驟然增高，致已病變的腦微小動(dòng)脈血管破裂出血所引起?；坠?jié)區(qū)出血是最好發(fā)的一個(gè)部位，據(jù)調(diào)查表明[1]，此類型占全部HICH的70%以上。腦出血后形成的血腫會(huì)對(duì)周圍腦組織造成壓迫損傷，且血腫愈大，患者腦損傷程度愈重，其發(fā)生殘疾、死亡等嚴(yán)重不良事件的可能性愈高[2]。目前，針對(duì)此病臨床主張盡快開(kāi)展手術(shù)治療。既往采用的開(kāi)顱手術(shù)雖然可將血腫有效去除，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，花費(fèi)高，患者術(shù)后并發(fā)癥多[3]。近年來(lái)，立體定向穿刺引流術(shù)這一具有定位精準(zhǔn)、對(duì)機(jī)體損傷小，花費(fèi)較低等優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)術(shù)式已大量應(yīng)用于腦出血疾病治療中。為充分了解此術(shù)式的治療優(yōu)越性，本研究選取84例基底節(jié)區(qū)HICH患者，并采用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、立體定向穿刺引流術(shù)進(jìn)行分組對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對(duì)象為華亭市第一人民醫(yī)院2018年3月～2019年5月診治的84例基底節(jié)區(qū)HICH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) CT確診為腦出血；（2）初次發(fā)病，且有高血壓病史；（3）發(fā)病至入院治療時(shí)間在24h以內(nèi)；（4）患者家屬了解本研究目的，并在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除基底節(jié)區(qū)外的其他部位存在出血；（2）腦外傷、動(dòng)脈瘤破裂等其他疾病引起的腦出血；（3）合并其他臟器功能嚴(yán)重病變而無(wú)法耐受手術(shù)；（3）合并感染性疾?。唬?）病歷資料不完整。納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分成對(duì)照組和治療組，每組均42例。對(duì)照組男28例，女24例；年齡46～78 歲，平均（62.34±5.71）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間 4～21h，平均（13.15±3.52）h；出血量 27～53 mL，平均（40.05±7.59）mL。治療組男 29 例，女 23 例；年齡45～78 歲，平均（62.13±5.38）歲；發(fā)病至入院治療時(shí)間 4～20h，平均（12.83±3.06）h；出血量 28～52 mL，平均（41.26±7.36）mL。比較兩組基線資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，方法：先行頭顱CT掃描定位血腫，以血腫為中心做一馬蹄形切口，切口大小視血腫范圍而定。以放射狀將硬腦膜切開(kāi)，鈍性造隧道進(jìn)入血腫腔，將血腫清除后對(duì)硬腦膜行減張縫合，去除骨瓣以減壓，最后置入引流管并關(guān)顱。

治療組實(shí)施立體定向穿刺引流術(shù)治療，方法：行頭顱CT掃描定位，采取簡(jiǎn)易三維立體定位方法，避開(kāi)中央溝等重要功能結(jié)構(gòu)及大血管走形，將血腫距頭皮路徑最短且面積最大的層面中心位置確定為穿刺靶點(diǎn)。對(duì)術(shù)區(qū)行常規(guī)消毒，進(jìn)行顱骨錐孔，約5mm，刺破硬腦膜，用一次性顱腦外引流器含針芯的穿刺引流管插入血腫腔內(nèi)，抽除針芯后用5ml注射器對(duì)腦內(nèi)血腫行緩慢、無(wú)阻力抽吸，回抽時(shí)通常有暗紅色血凝塊流出。抽取血腫量在40%～50%即可，并留置引流管引流。術(shù)后1d通過(guò)頭顱CT確保引流管位置良好，自引流管將2萬(wàn)U尿激酶+3mL0.9%NaCl溶液注入血腫腔內(nèi)，夾閉2～4 h后敞開(kāi)。第2d經(jīng)頭顱CT觀察有無(wú)殘留血腫，如有，再次注入2萬(wàn)U尿激酶+3 mL0.9%NaCl溶液。待血腫排出90%以上后拔除引流管。兩組患者均于術(shù)后保持絕對(duì)臥床，應(yīng)用烏拉地爾或硝苯地平等降壓藥控制血壓，一般穩(wěn)定在130～140/80～90 mmHg，用甘露醇降低顱內(nèi)壓，積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，并進(jìn)行預(yù)防感染治療等。

1.3 觀察指及療效判定

（1）分別于術(shù)前、術(shù)后2周及3個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組神經(jīng)功能狀況進(jìn)行量化評(píng)定。NIHSS以0～42分進(jìn)行評(píng)分，分值愈低，神經(jīng)功能受損程度愈輕[4]。（2）統(tǒng)計(jì)兩組顱內(nèi)感染、肺部感染、硬膜下血腫等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術(shù)后對(duì)兩組療效進(jìn)行判定。顯效：顱內(nèi)未殘留血腫，血壓穩(wěn)定，意識(shí)恢復(fù)清醒；有效：顱內(nèi)腫塊減少50%以上，血壓穩(wěn)定，意識(shí)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將顯效、有效計(jì)入總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 比較臨床療效

治療組總有效率達(dá)92.86%，高于對(duì)照組的73.81%（P＜0.05），詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分

術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分比較無(wú)顯著差異 （P＞0.05）；術(shù)后2周、3個(gè)月NIHSS評(píng)分均降低 （P＜0.05），且治療組各時(shí)間段NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較 (±s，分)

表2 兩組不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較 (±s，分)

組別 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后3個(gè)月 F P對(duì)照組（n=42） 32.48±4.21 26.85±3.14 19.37±2.98 149.460 0.000治療組（n=42） 33.17±4.46 21.38±3.72 15.12±3.06 245.602 0.000 t 0.729 7.282 6.448 - -P 0.468 0.000 0.000 - -

2.3 比較術(shù)后并發(fā)癥

治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對(duì)照組的30.95%（P＜0.05），詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

HICH為臨床常見(jiàn)的一種危重病，基底節(jié)HICH則是其最常見(jiàn)的一種類型。該疾病通常會(huì)于發(fā)生后的0.5h到6h內(nèi)形成血腫，血腫可致鄰近腦組織受到壓迫，使大腦局部血液灌注減少，進(jìn)而引起腦缺氧、缺血。而血腫液化分解及代謝產(chǎn)物如纖維蛋白、多種補(bǔ)體及化學(xué)物質(zhì)等具有較強(qiáng)的毒性，可導(dǎo)致血腦屏障損傷，并使顱內(nèi)壓增高，從而可患者致腦損傷加重[5]。因此，應(yīng)及早清除血腫，以減輕基底節(jié)HICH患者腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

手術(shù)為現(xiàn)階段基底節(jié)HICH治療最為有效的方法。以往較常采取的手術(shù)方式是開(kāi)顱手術(shù)，其雖可使患者生命得以挽救，但此手術(shù)存在創(chuàng)傷較大，醫(yī)療費(fèi)用高，手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中需大面積去除骨瓣，對(duì)腦組織影響大，會(huì)增加顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而將極大地阻礙患者術(shù)后病情恢復(fù)。此外，年齡大、身體狀況差的患者通常無(wú)法耐受此術(shù)式[6]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，以立體定向穿刺引流術(shù)為代表的微創(chuàng)療法逐漸較傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)更多的應(yīng)用于基底節(jié)HICH治療中。立體定向穿刺引流術(shù)是一種在CT下精準(zhǔn)定位顱內(nèi)血腫并經(jīng)由人工吸取與液流正壓沖洗的治療方法，其與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比的治療優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：（1）具有微小創(chuàng)傷，所做頭皮切口0.5cm，術(shù)中僅需在顱骨錐開(kāi)一小孔，出血量少，基本上不會(huì)給顱骨產(chǎn)生損傷。另外，術(shù)前采用三維立體定位法確定穿刺靶點(diǎn)及路徑，將重要功能結(jié)構(gòu)及大血管繞開(kāi)，則能夠最大程度保護(hù)腦組織免受牽拉損傷[7]。（2）分次抽吸，首次通過(guò)人工抽吸方法抽出血腫量的40%～50%，能夠避免一次清除血腫所致的顱內(nèi)壓驟然減低，從而可預(yù)防再出血情況發(fā)生。此外，配合纖溶藥物的降解作用，實(shí)現(xiàn)血腫液化，從而可更充分地清除腦內(nèi)殘余血腫[8]。（3）在局麻下即可開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)用時(shí)短，且具有微侵襲性，適用于手術(shù)耐受性差的高齡患者。（4）手術(shù)操作基本不涉及顱內(nèi)操作，技術(shù)難度不高，可于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展[9]。（5）手術(shù)費(fèi)用低，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療成本，有良好的社會(huì)效應(yīng)。本研究對(duì)比觀察了立體定向穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療基底節(jié)HICH的效果，結(jié)果顯示，治療組總有效率92.86%與對(duì)照組的73.81%相比較高；術(shù)后2周、3個(gè)月兩組NIHSS評(píng)分均有下降，且治療組上述指標(biāo)與對(duì)照組相比更低。提示前者與后者相比可更有效地清除血腫，使腦組織壓迫得以解除，使HICH半暗帶受損的神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。另外，治療組顱內(nèi)感染、肺部感染、硬膜下血腫等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率9.52%與對(duì)照組的30.95%相比較低。提示立體定向穿刺引流術(shù)在降低HICH患者并發(fā)癥發(fā)生率方面亦更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，立體定向穿刺引流術(shù)在基底節(jié)區(qū)HICH治療中應(yīng)用，療效較為顯著，可使患者神經(jīng)功能更迅速、更好地恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥較少，并能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究還存在一定不足，如樣本量偏小，可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性，故有必要在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步分析。