劉祿，楊娜，楊槐，劉智，李林豐，夏勤，夏涌然，梁鵬，劉汝藝

(遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

肺小細(xì)胞癌(SCLC)是原發(fā)于肺的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，具有較為獨(dú)特的病理組織學(xué)形態(tài)。肺小細(xì)胞癌在所有類型的肺癌中占10%～20%[1]，因腫瘤生長(zhǎng)迅速，轉(zhuǎn)移較早，是惡性程度較高的一類肺癌[2]。肺小細(xì)胞癌手術(shù)切除效果較差，但對(duì)放療及化療較為敏感[3-4]。臨床工作中需提高SCLC的檢出敏感性，以期獲得較好的臨床療效。本研究對(duì)273 例肺小細(xì)胞癌患者的臨床及病理表現(xiàn)進(jìn)行分析。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2018年12月遂寧市中心醫(yī)院收治的肺小細(xì)胞癌患者273 例，由3名病理醫(yī)師獨(dú)立閱片，病理診斷為肺小細(xì)胞癌。其中男223 例，女50 例，年齡30～86 歲。

1.2 病理切片制作方法

纖維支氣管鏡下活組織檢查術(shù)217 例(79.49%))、穿刺活組織檢查術(shù)45例(16.48%)、腫瘤根治切除術(shù)11例(4.03%)。獲得的病理組織經(jīng)4%中性甲醛溶液固定24 h，經(jīng)脫水、浸蠟、包埋制成石蠟標(biāo)本組織塊，采用蘇木素-伊紅染色(HE染色)制成活組織檢查病理切片。

1.3 免疫組織化學(xué)染色方法

肺小細(xì)胞癌腫瘤陽(yáng)性免疫組織化學(xué)染色陽(yáng)性標(biāo)記[5]為甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)(呈細(xì)胞核陽(yáng)性)、嗜鉻素A(CgA)(呈細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性)、突觸素(Syn)(呈細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(CD56)(呈細(xì)胞膜陽(yáng)性)，同時(shí)行廣譜細(xì)胞角蛋白(CK-pan)、抑癌基因P63蛋白(P63)、抑癌基因P40蛋白(P40)、胃酶樣天冬氨酸蛋白酶A(Naspin A)、LCA(CD45，白細(xì)胞共同抗原)等標(biāo)記用于鑒別低分化鱗狀細(xì)胞癌、低分化腺癌及淋巴造血系統(tǒng)腫瘤。標(biāo)記Ki-67(呈細(xì)胞核陽(yáng)性)用于顯示腫瘤細(xì)胞的增殖情況，其免疫組化染色判讀方法為：當(dāng)鏡下顯色腫瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10%即判定為陽(yáng)性，細(xì)胞核染色較深呈深褐色為強(qiáng)陽(yáng)性，細(xì)胞核染色變淺呈棕黃色為中等強(qiáng)度陽(yáng)性，細(xì)胞核染色最淺呈淡黃色為弱陽(yáng)性。免疫組織化學(xué)染色抗體購(gòu)自福州邁新公司，采用全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)完成染色操作，所有操作步驟均嚴(yán)格依照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 273 例SCLC患者性別及年齡構(gòu)成

273 例患者中男223 例(81.68%)，女50 例(18.32%)；30～40 歲3 例(1.10%)，41～50 歲29 例(10.62%)，51～60 歲79 例(28.94%)，61～70 歲118 例(43.22%)，>70 歲44 例(16.12%)。

2.2 SCLC臨床特征

肺小細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)主要為乏力、咳嗽、氣短、體質(zhì)量下降、疼痛、咯血、淋巴結(jié)腫大。本研究273 例患者中因呼吸系統(tǒng)癥狀(咳嗽、氣短、咯血等)就診者178 例(65.20%)，因腫瘤晚期惡病質(zhì)(體質(zhì)量下降、疼痛、淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性等)就診者23 例(8.42%)，因體檢中發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤者72 例(26.37%)。吸煙198 例，占72.53%。腫瘤發(fā)病部位：腫瘤位于左肺113 例(41.39%)，其中左肺上葉51 例，左肺下葉62 例；腫瘤位于右肺160 例(58.61%)，其中右肺上葉40 例，右肺中葉73 例，右肺下葉47 例。病理檢查方法：纖維支氣管鏡下活組織檢查術(shù)217 例(79.49%)，穿刺活組織檢查術(shù)45 例(16.48%)，根治切除術(shù)11 例(4.03%)。

2.3 SCLC病理學(xué)特征

本研究273 例標(biāo)本中，11 例行開(kāi)放性手術(shù)根治切除腫瘤，完整腫瘤的病理特征如下。第一，大體肉眼觀：SCLC呈灰白色腫塊，質(zhì)地稍硬韌，邊界不清。腫瘤多位于支氣管開(kāi)口處，容易造成支氣管腔阻塞。部分腫瘤可浸潤(rùn)生長(zhǎng)，且累及支氣管壁全層，甚至侵及鄰近肺實(shí)質(zhì)。伴有肺門處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤可在肺門處形成巨大腫塊。第二，顯微鏡下SCLC細(xì)胞形態(tài)較一致，腫瘤細(xì)胞較小，大小約為淋巴細(xì)胞的2～3倍，呈燕麥細(xì)胞形，細(xì)胞核深染位于中央，核可帶有棱角，染色質(zhì)細(xì)膩且彌散呈粉塵狀，核分裂象多見(jiàn)，核仁不清。腫瘤細(xì)胞質(zhì)稀少，嗜堿性，部分因胞質(zhì)極少而呈裸核狀[6]。SCLC組織構(gòu)象常呈彌散分布、實(shí)性巢團(tuán)狀、條索狀、小梁狀等，具有診斷價(jià)值的為顯微鏡下查見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈異型性，且形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)的巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)。

2.4 SCLC免疫組織化學(xué)標(biāo)記表達(dá)特征

本研究273 例標(biāo)本中231 例行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，TTF-1，CgA，Syn，CD56四種免疫標(biāo)記均具有較高的陽(yáng)性率(見(jiàn)表1)，對(duì)腫瘤輔助診斷效果較好，且在腫瘤細(xì)胞中均具有較好的染色效果，顯微鏡下極易辨別且鑒別診斷簡(jiǎn)便。本研究231 例標(biāo)本中Ki-67陽(yáng)性<50%者21 例(9.10%)，Ki-67指數(shù)≥50%者210 例(90.91%)，其中Ki-67陽(yáng)性50%～70%者38 例(16.45%)，Ki-67陽(yáng)性>70%～90%者88 例(38.10%)，Ki-67陽(yáng)性>90%者84 例(36.36%)，據(jù)此推斷，肺細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞呈高增殖狀態(tài)。

表1 231 例SCLC免疫組織化學(xué)標(biāo)記檢測(cè)情況

3 討 論

目前，據(jù)國(guó)家癌腫中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺癌發(fā)病率居第一位，發(fā)病呈逐年遞增趨勢(shì)，給患者造成極大身心痛苦，也為家庭帶來(lái)極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。肺癌分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)兩種類型，兩者的分子遺傳學(xué)水平、細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、免疫表型均具有異質(zhì)性[7]。本研究273 例SCLC患者中，男性與女性患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道，SCLC好發(fā)于男性患者[8]，與本研究一致。本研究中SCLC腫瘤發(fā)病最低年齡為30 歲，文獻(xiàn)[9]報(bào)道SCLC的患者為31 歲，說(shuō)明SCLC的發(fā)病可出現(xiàn)年輕化。本研究中，61～70 歲SCLC患者共118 例(43.22%)，與其他年齡段發(fā)病數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明目前老年患者依然是SCLC的高發(fā)人群，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道基本一致。SCLC臨床表現(xiàn)主要為呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀及體征，缺乏特異性，一旦確診，其多處于晚期，腫瘤進(jìn)展迅速，生存期不超過(guò)1年[11]。臨床工作中需加大老年患者呼吸系統(tǒng)腫瘤排查及健康教育，做到腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

SCLC的治療方法區(qū)別于NSCLC等其他類型的肺部惡性腫瘤，因其對(duì)放療及化療敏感，外科手術(shù)根治切除已不再是首選方案[12]。因此，治療前需獲得明確的病理診斷。目前，SCLC的確診以腫瘤活組織檢查病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。纖維支氣管鏡下活組織檢查術(shù)是一種經(jīng)呼吸道直接窺見(jiàn)病灶再鉗取病灶小組織進(jìn)行病理檢查的方法。纖維支氣管鏡由于易彎曲、管徑細(xì)、觀察范圍廣、患者易于接受等特點(diǎn)，成為呼吸系統(tǒng)疾病特別是肺癌診斷的主要手段，它能較準(zhǔn)確地確定病灶部位、腫瘤侵犯范圍及細(xì)胞類型，對(duì)肺癌的早期確診、手術(shù)指證確定、術(shù)式的選擇、放化療方案的制定、治療效果及判斷預(yù)后有重要指導(dǎo)作用[13-14]。本研究273 例中11 例為開(kāi)放性手術(shù)，對(duì)腫瘤進(jìn)行完整切除。本研究中小活檢標(biāo)本確診SCLC者262 例，采用方法為經(jīng)纖維支氣管鏡下活組織檢查術(shù)和穿刺活組織檢查術(shù)，其中經(jīng)纖維支氣管鏡下活組織檢查術(shù)確診217 例(79.49%)，穿刺活組織檢查術(shù)確診45 例(16.48%)。以上兩種方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析其中差異可能是因?yàn)镾CLC的發(fā)病部位多以纖維支氣管鏡較容易到達(dá)的主支氣管或較大支氣管旁為主。穿刺活組織檢查術(shù)是一種在超聲或CT定位下，經(jīng)體表對(duì)腫瘤穿刺獲取小組織，進(jìn)行病理檢查并確診腫瘤性質(zhì)的方法[15]，穿刺組織檢查術(shù)相比于經(jīng)纖維支氣管鏡下組織檢查術(shù)，具有取材量大、可獲取腫瘤內(nèi)部組織、定位準(zhǔn)確、代表性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[16]。

肺小細(xì)胞癌作為發(fā)生于肺部的惡性腫瘤，應(yīng)與發(fā)生于肺部的腫瘤進(jìn)行鑒別。病理鑒別診斷方法采用組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)結(jié)合免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記特征相結(jié)合的方法。常見(jiàn)肺部惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌、腺癌為主。顯微鏡下SCLC細(xì)胞形態(tài)較一致，腫瘤細(xì)胞較小，大小約為淋巴細(xì)胞的2～3倍，呈燕麥細(xì)胞形，細(xì)胞核深染位于中央，核可帶有棱角，染色質(zhì)細(xì)膩且彌散呈粉塵狀，核分裂象多見(jiàn)，核仁不清。腫瘤細(xì)胞質(zhì)稀少，嗜堿性，部分因胞質(zhì)極少而呈裸核狀。SCLC組織構(gòu)象常呈彌散分布、實(shí)性巢團(tuán)狀、條索狀、小梁狀等，具有診斷價(jià)值的為腫瘤細(xì)胞呈異型性，且形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)的巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)特征為TTF-1，CgA，Syn，CD56呈陽(yáng)性表達(dá)。肺鱗狀細(xì)胞癌的特征為顯微鏡下為腫瘤細(xì)胞惡性改變，細(xì)胞出現(xiàn)明顯異型性，鏡下可見(jiàn)病理性核分裂象，細(xì)胞內(nèi)含角化珠，細(xì)胞間可見(jiàn)細(xì)胞橋粒連接等特征，且免疫組織化學(xué)特征為P63，P40，CK5/6等鱗狀上皮標(biāo)記的陽(yáng)性表達(dá)。肺腺癌呈肺組織腺體惡性改變特征，且免疫組織化學(xué)特征為細(xì)胞角蛋白7(CK7)、細(xì)胞角蛋白20(CK20)、NapsinA等腺上皮標(biāo)記陽(yáng)性表達(dá)。免疫組織化學(xué)染色輔助診斷是SCLC確診的重要方法，SCLC特異性的標(biāo)記為TTF-1，CgA，Syn和CD56。TTF-1是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新的腫瘤分子標(biāo)記物，目前已證實(shí)其在肺癌的診斷及鑒別診斷中有非常顯著的應(yīng)用價(jià)值[17]。本研究中TTF-1陽(yáng)性表達(dá)率為77.06%。CgA是人類腎上腺髓質(zhì)中含量最高的一種可溶性酸性蛋白，廣泛存在于神經(jīng)元及其神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。本研究中CgA陽(yáng)性表達(dá)率為67.53%。Syn是最常用于診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特異性標(biāo)志物，它幾乎存在于所有的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)末梢。本研究中Syn陽(yáng)性表達(dá)率為95.24%。CD56是免疫球蛋白超家族中成員，正常表達(dá)于神經(jīng)元、施萬(wàn)細(xì)胞、星形細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肌纖維肌管，CD56為神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，主要分布于大多數(shù)神經(jīng)外胚層來(lái)源的細(xì)胞、組織和腫瘤中，并可在小細(xì)胞癌中表達(dá)[18]。本研究中CD56陽(yáng)性表達(dá)率為99.13%，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道SCLC的免疫標(biāo)記中CD56表達(dá)最高相一致。

綜上所述TTF-1，CgA，Syn，CD56是輔助診斷SCLC的可靠指標(biāo)。在SCLC行免疫組織化學(xué)輔助診斷時(shí)，可將4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷準(zhǔn)確率。