陶平，樂(lè)智卿，張明霞，黃夏雨，占雪平，吳小輝，張祥華

(景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)是以關(guān)節(jié)軟骨變性、丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎，多見(jiàn)于老年人，60 歲以上者患病率高達(dá)78.5%[1]。OA對(duì)人體危害較大，會(huì)造成患者關(guān)節(jié)局部結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)下蹲、爬樓梯甚至走路的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。保守治療和手術(shù)治療是OA的治療方法，應(yīng)遵循階梯治療的原則，根據(jù)病情程度、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短選擇合適的治療方法[2]。目前膝骨性關(guān)節(jié)炎常用的手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、鉆孔術(shù)及軟骨轉(zhuǎn)移術(shù)等，關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上采用較多[3]。中藥熱奄包是藥物外敷于患病部位或穴位的一種中醫(yī)傳統(tǒng)保守療法，具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的功效，在臨床中廣泛用于風(fēng)濕骨痛疾病、胃疼等的治療[4]。本課題擬將關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)與中藥熱奄包療法相結(jié)合治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，觀察其臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2019年6月我院骨傷科住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男13 例，女17 例，年齡(63.78±5.24) 歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)7 例，Ⅱ級(jí)9 例，Ⅲ級(jí)14 例。觀察組男12 例，女18 例，年齡(65.01±5.33) 歲；膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)12 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)[5]：①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，形成關(guān)節(jié)緣骨贅；③關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞(WBC)<2 000個(gè)/mL；④晨僵<30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。符合①+②條或①+③+④+⑤條或①+④+⑤條可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》膝痹病診療方案[6]：肢體關(guān)節(jié)有如刀割般酸楚疼痛，患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動(dòng)欠靈活。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝骨性關(guān)節(jié)炎X線分級(jí)屬于Ⅳ和Ⅴ級(jí)；合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核及腫瘤等疾病；妊娠或哺乳期婦女及體質(zhì)差不能耐受手術(shù)者。

1.4 方法

對(duì)照組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)：患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉后消毒鋪無(wú)菌單，并在大腿根部扎止血帶。從髕下前外側(cè)切口插入關(guān)節(jié)鏡，全面檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、內(nèi)側(cè)間隙、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、外側(cè)間隙。從髕下前內(nèi)側(cè)切口放入刨刀、射頻離子刀及藍(lán)鉗，按上述檢查順序清理增生充血水腫的炎性滑膜，刨削射頻等離子灼燒皺縮止血，摘除所有的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。確認(rèn)無(wú)病變組織遺留后，用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，并向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2 mL∶20 mg)及曲安奈德注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格21 mL∶40 mg)各1 支。關(guān)閉切口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后12 d拆線。觀察組關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)同對(duì)照組，術(shù)后第2天熱奄包治療。依據(jù)黃夏雨名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方：艾葉20 g，透骨草20 g，海桐皮20 g，制川烏6 g，制草烏6 g，白芥子20 g，肉桂9 g，細(xì)辛9 g，花椒15 g，五加皮20 g，羌活10 g，威靈仙15 g，制乳沒(méi)20 g，千年健20 g，徐長(zhǎng)卿20 g，蜈蚣2 條，全蝎3 g。所有藥物入棉質(zhì)布袋內(nèi)，扎緊袋口放于鍋中，水沸后蒸30 min?；颊呷∑脚P位，將蒸好的中藥袋置于干棉布包裹的患膝前及腘窩處，覆蓋塑料薄膜，熱敷30 min，每天1 次，5 d為一療程，敷2 個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分

采用WOMAC評(píng)分表，根據(jù)疼痛嚴(yán)重程度、身體僵直程度及日?；顒?dòng)難度3個(gè)方面的24個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，得分越高提示病情越嚴(yán)重。

1.5.2 疼痛評(píng)分

采用VAS疼痛評(píng)分量表，0 分：無(wú)痛；1～3 分：輕微疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，難忍，影響食欲和睡眠。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)周徑

分別測(cè)量膝關(guān)節(jié)髕骨上、下極及中點(diǎn)周徑情況，取其平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察膝關(guān)節(jié)腫脹情況。

1.5.4 臨床療效

治愈：膝痛、腫脹完全消失，無(wú)不適感；顯效：靜息無(wú)膝痛、腫脹，偶感疼痛，不影響正常生活；有效：膝痛時(shí)發(fā)時(shí)止，有輕微疼痛；無(wú)效：膝痛、腫脹無(wú)明顯改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分及VAS評(píng)分比較

治療前兩組的膝關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分及VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 周后兩組膝關(guān)節(jié)指數(shù)及VAS評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)腫脹情況比較

治療前兩組膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療2 周后兩組膝關(guān)節(jié)周徑均減小，且觀察組減少更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組臨床療效比較

表1 兩組膝關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分及疼痛VAS評(píng)分比較分

表2 兩組膝關(guān)節(jié)周徑比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組中出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)3 例，面色潮紅1 例，皮疹、瘙癢2 例；觀察組患者熱敷后局部皮膚出現(xiàn)水皰1 例，皮疹、瘙癢2 例，面色潮紅1 例。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.480，P=0.488)。

表3 兩組臨床療效比較 例(%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最多、運(yùn)動(dòng)量最大、結(jié)構(gòu)最完善又最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)內(nèi)的交叉韌帶和半月板損傷可使關(guān)節(jié)軟骨面局部的負(fù)荷和磨損增加引發(fā)OA。OA的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與老化、炎癥、肥胖及遺傳等因素有關(guān)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益突出，OA發(fā)病率逐年增加，已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。關(guān)節(jié)軟骨退變是OA的主要病理因素，西醫(yī)藥物治療主要有非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥等，長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素可能對(duì)肝腎功能造成損害，增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)臨床常采用微創(chuàng)治療的主流方法—關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)對(duì)OA患者進(jìn)行治療，其具有切口小、炎癥反應(yīng)輕及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但OA只能改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)的環(huán)境，緩解患者的一些癥狀，一般不能徹底治愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為OA屬于“膝痹”“骨痹”范疇，多因患者年老體虛、氣血生化不足以及筋骨失養(yǎng)致風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲機(jī)體所致[7-8]。中藥外敷治療疾病早在《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹分芯陀杏涊d，現(xiàn)中藥的外用在臨床上采用也較多[9]。中藥熱奄包是我院的名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，通過(guò)奄包的熱力和蒸氣使局部的毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，促使中藥內(nèi)離子滲透到患處，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕驅(qū)寒、消腫止痛等目的的一種外治方法，在臨床上廣泛使用。故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合中藥熱奄包治療OA，結(jié)果顯示觀察組總有效率高達(dá)96.67%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的有效率73.33%，表明關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合中藥熱奄包治療OA臨床療效顯著。

疼痛是OA最常見(jiàn)的癥狀之一，隨著病情的加重而加重，患者的日?；顒?dòng)和睡眠都會(huì)受到影響。OA患者由于滑膜增生肥厚、充血水腫，滑膜組織嵌入關(guān)節(jié)間隙，可發(fā)生關(guān)節(jié)腔腫脹、疼痛和功能受限[10]。故觀察患者關(guān)節(jié)腫脹和疼痛情況可以判斷病情好轉(zhuǎn)的程度，從表1可以看出治療前兩組的膝關(guān)節(jié)指數(shù)及VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 周后兩組膝關(guān)節(jié)指數(shù)及VAS評(píng)分均降低，且觀察組降低幅度更大；從表2可以看出治療前兩組膝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2 周后兩組膝關(guān)節(jié)周徑均減少，觀察組更低，表明關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合中藥熱奄包能有效改善患者關(guān)節(jié)腫脹和疼痛情況。兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)大致相同，表明關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合中藥熱奄包不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較為可靠。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合中藥熱奄包能有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，提高臨床療效。