曹 凱,弓 靜,邊 云,田 冰,彭雯佳,王 莉,陸建平

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)教研室，上海 200433)

外軍留學(xué)生畢業(yè)后仍將回國服役，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的說教式授課，并不適合崗位勝任力的培養(yǎng)。文章基于互聯(lián)網(wǎng)+教育的理念，針對Nearpod-翻轉(zhuǎn)課堂-標(biāo)準(zhǔn)化病例的“三明治”教學(xué)法，在醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)實踐中進(jìn)行分析和探討，以實現(xiàn)外軍留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量與效率的提升。

海軍軍醫(yī)大學(xué)是全軍唯一的軍事醫(yī)學(xué)外國留學(xué)生培訓(xùn)基地，許多外軍學(xué)員畢業(yè)后仍將回國服役，如何結(jié)合時代發(fā)展需要，培養(yǎng)出勝任崗位能力的衛(wèi)生人才，是本校關(guān)注的焦點和肩負(fù)的使命。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，涉及全身各個系統(tǒng)多類疾病的解剖、病理、內(nèi)外婦兒等學(xué)科知識，很多留學(xué)生的學(xué)習(xí)體會是，課堂教學(xué)時數(shù)有限，需要掌握的知識點眾多，即使背會了知識點，應(yīng)付了考試，但在影像診斷的實戰(zhàn)中，仍感能力不足。綜合以上問題，有些學(xué)者對留學(xué)生的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程進(jìn)行改革與完善，但多聚焦于課堂模式。然而，任何單一的教學(xué)模式都存在局限性，課堂上除了傳授知識以外，更重要的是讓學(xué)員們在不同情境中應(yīng)用知識，有監(jiān)督地學(xué)習(xí)，擴(kuò)大經(jīng)驗范圍，真正地提升解決問題的能力。

Nearpod是一種基于幻燈片模式的多媒體應(yīng)用程序，教師預(yù)先創(chuàng)建教學(xué)演示文檔(包含文本、圖像和視頻等表現(xiàn)形式)，學(xué)生們使用Nearpod觀看演示文檔，參與檢測。同時，教師利用教師版本的應(yīng)用程序，實時掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度。Nearpod 在線教學(xué)平臺，能夠簡便地實現(xiàn)“遠(yuǎn)程+課堂”的模式設(shè)計，滿足實時“互動+反饋+督導(dǎo)”的教學(xué)要求，目前已較為普遍地應(yīng)用在國外醫(yī)學(xué)院校[1-4]，但國內(nèi)尚未有相關(guān)報道。為了提高課堂有效性，提升留學(xué)生崗位勝任能力，提出基于“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的“Nearpod-翻轉(zhuǎn)課堂-標(biāo)準(zhǔn)化病例”的“三明治”教學(xué)法。

1 對象與方法

1.1 研究對象公開招募本校外訓(xùn)系2018級兩年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員7人，其中2名來自朝鮮，1名來自緬甸，1名來自越南，1名來自塞拉利昂，1名來自保加利亞，男4例，女3例，年齡25～30歲，平均(27.34±1.67)歲。所有學(xué)員參與課題前均有過影像診斷的經(jīng)歷。全部學(xué)員簽署醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書，自愿數(shù)據(jù)用于研究與報道。課題結(jié)束后，科室將為招募學(xué)員開通PACS系統(tǒng)訪問賬號，允許學(xué)員在畢業(yè)前瀏覽醫(yī)院教學(xué)及臨床病例圖像。

1.2 研究設(shè)計為了研究目標(biāo)，課題組參考了國家影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)要求，設(shè)計了一天的課程，具體如下：

① 課前導(dǎo)學(xué)

學(xué)員們在課前4周要求下載Nearpod APP或在網(wǎng)頁上打開鏈接，收看基于Nearpod的教學(xué)內(nèi)容，回答測試的20道問題，包括多選題及簡答題。為鼓勵學(xué)員參與課前內(nèi)容，測試成績前60%的學(xué)員，可以免費注冊長海云影像APP賬號，在移動端調(diào)閱醫(yī)院影像資料。教學(xué)內(nèi)容由14個有病理或隨訪結(jié)果的臨床病例組成，所有患者信息全部隱匿，科室4位取得國家住院醫(yī)師導(dǎo)師資格的講師，通過Nearpod上傳有標(biāo)題、主訴、影像資料、病例分析、教學(xué)要點、結(jié)論、問題等7項標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)的PPT，并在每頁PPT上添加講解音頻，每個病例總時長不超過6分鐘，全部教案經(jīng)教學(xué)組長評議。

② 課堂教學(xué)

學(xué)員們在上課當(dāng)天接受200分鐘的理論授課及180分鐘的病例讀片學(xué)習(xí)。理論知識分為導(dǎo)論/骨肌系統(tǒng)、呼吸/循環(huán)系統(tǒng)、食管胃腸急腹癥、肝膽胰脾、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)6個模塊(30～40分鐘)，每個模塊結(jié)束前5分鐘，討論或答疑課前內(nèi)容中相應(yīng)病例的問題。4位講師通過Nearpod演示理論內(nèi)容，依據(jù)重點添加投票、問答、交互式圖片等組件，并在課堂教學(xué)中隨時查看學(xué)員提交答案的統(tǒng)計結(jié)果，根據(jù)現(xiàn)場學(xué)情調(diào)整教學(xué)。學(xué)員在示教室連接Wi-Fi，在Nearpod上輸入模塊PIN碼后，同步展示教學(xué)文檔并交互式輸入，針對沒有移動設(shè)備的學(xué)員，課題組提供iPad。每個模塊結(jié)束以后，設(shè)立30分鐘的讀片工作坊，展開標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)。

③ 標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)化病例是指有完整病史記錄、檢驗資料、影像學(xué)檢查及病理或隨訪結(jié)果的病例。講師們在課前根據(jù)理論模塊挑選出33個標(biāo)準(zhǔn)化病例，組建6個讀片工作坊，在示教室由Nearpod一鍵切換到醫(yī)院的PACS及HIS系統(tǒng)，輸入患者ID，通過雙屏及雙投影儀的設(shè)置，實現(xiàn)患者臨床及影像信息的逐層遞入，最大程度模擬臨床工作真實場景，引導(dǎo)每個學(xué)員主動參與，使學(xué)員身處其中，獨立思維，通過問詢病情和查看圖像，做出初步診斷和下一步診療方案，講師針對現(xiàn)場問題和遺漏進(jìn)行補(bǔ)充點評，促使學(xué)員在獨立學(xué)習(xí)的過程中構(gòu)建和完善自己的知識體系和診療思維。

④ 課后調(diào)查評估及鞏固復(fù)習(xí)

在所有課程結(jié)束之后，學(xué)員們完成紙質(zhì)的問卷調(diào)查及閉卷考試，時限40分鐘。問卷針對Nearpod的使用和模擬真實臨床場景的標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)，設(shè)置了18個問題，包括Likert4級量表和主觀題，評估學(xué)員們的教學(xué)體驗及滿意程度，問卷均為匿名，并在講師提交學(xué)員考試成績之前不得閱覽。閉卷考試題目均出自《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影像科模擬試題及精析》，總計30道單選題，打亂順序后分為AB兩組試卷，滿分100分，每題3分，70分及格。課程結(jié)束第二天，學(xué)員們通過電子郵箱會接收到PDF版本的課堂互動問答統(tǒng)計結(jié)果，反饋情況對學(xué)員匿名，保護(hù)學(xué)員隱私。對于理論模塊的鞏固，學(xué)員可以登錄Nearpod，通過student-paced 功能，任意時間查看課堂的教學(xué)文檔。針對標(biāo)準(zhǔn)化病例的復(fù)習(xí)，學(xué)員可以通過自己專屬的PACS賬號，反復(fù)調(diào)閱教學(xué)系統(tǒng)里的病例學(xué)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)員一般情況分析全部7名學(xué)員完成了課前測試，并在課后完整填寫了問卷調(diào)查，其中1人之前曾使用過Nearpod相似的軟件。6人在移動端登錄Nearpod App，1人在網(wǎng)頁端點擊鏈接參與課程，4人嘗試過兩種方式。所有學(xué)員均及格通過考試，平均分79。

2.2 學(xué)員使用Nearpod的滿意度調(diào)查圖1顯示全部學(xué)員同意Nearpod“使用方便”，“能幫助我更好地與講師和學(xué)員們互動”，“還愿意再次使用”，并且超過半數(shù)選擇了非常同意。對于“基于PPT的教學(xué)比基于Nearpod的教學(xué)更好”的判斷，全部學(xué)員選擇了不同意，其中超過半數(shù)人強(qiáng)烈反對。

2.3 學(xué)員對“三明治”教學(xué)的滿意度調(diào)查圖2顯示了學(xué)員對“三明治教學(xué)”的滿意度，均為正面評價，其中“基于PACS/HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)”，所有學(xué)員選擇非常滿意。而在對“科室Wi-Fi信號”的評價中，3人選擇了不滿意，對Nearpod不能創(chuàng)建筆記、在課堂同步時不能回放文檔以及科室Wi-Fi信號不穩(wěn)定等問題，學(xué)員提出了改進(jìn)建議。

3 討 論

3.1 “三明治”教學(xué)法受到學(xué)員歡迎“三明治”教學(xué)法，即理論與實踐不斷交替，實現(xiàn)二者結(jié)合與促進(jìn)，這種方法被形象地比喻為“三明治”[5-6]。根據(jù)問卷調(diào)查可以看出，學(xué)員對提出的“Nearpod-翻轉(zhuǎn)課堂-標(biāo)準(zhǔn)化病例”的“三明治”教學(xué)法表現(xiàn)出極大的熱情與肯定，尤其是在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和主動性、加深理論知識的學(xué)習(xí)與理解、培養(yǎng)解決臨床問題的思維能力等方面滿意度為100%。

圖1 學(xué)員對使用Nearpod的滿意度調(diào)查

圖2 學(xué)員對三名治教學(xué)的滿意度調(diào)查

3.2 多樣化教學(xué)加深理論基礎(chǔ)采用CBL(case-based learning)教學(xué)以案例為核心，通過問題啟發(fā)學(xué)員思考，發(fā)散學(xué)員思維，其不僅具有PBL(problem-basedlearning)教學(xué)法的優(yōu)點，又符合醫(yī)學(xué)教育的特點，對培養(yǎng)學(xué)員主動學(xué)習(xí)能力和臨床技能方面具有明顯的優(yōu)勢。但是傳統(tǒng)的CBL教學(xué)模式也有弊端，比如缺少對知識記憶相關(guān)的訓(xùn)練，在一定程度上會影響學(xué)員對知識的準(zhǔn)確性和系統(tǒng)性把握。有研究報道，關(guān)鍵信息的記憶、病情評估的精準(zhǔn)、臨床技能的提升取決于學(xué)員對知識理解的深度而非學(xué)習(xí)的廣度[7]，因此借鑒了“翻轉(zhuǎn)課堂”的模式，在課堂教學(xué)中著重加深學(xué)員對相關(guān)知識的理解，圍繞課前案例的難點、重點展開深入討論。

3.3 Nearpod使用具有明顯教學(xué)優(yōu)勢在本次描述性研究中，學(xué)員全部以良好的成績通過考試，Nearpod的應(yīng)用也廣受好評，滿意度調(diào)查呈現(xiàn)一邊倒的狀況。目前越來越多的研究報道[8-10]，將主動學(xué)習(xí)整合到教學(xué)模式中，可以顯著提高學(xué)員的學(xué)習(xí)體驗，加深知識的理解及考試表現(xiàn)。Nearpod教學(xué)平臺不僅能夠兼容LBL(lecture-basedlearning)教學(xué)模式，應(yīng)用PPT的形式及時總結(jié)概括知識點，強(qiáng)化理論，理清知識的結(jié)構(gòu)和重點。同時，其還側(cè)重互動功能，例如使用投票、問答和交互式圖片等形成性評價工具，在教師和學(xué)生之間創(chuàng)建實時的雙向通道以促進(jìn)學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間不斷地溝通和交流，以學(xué)生為中心，避免學(xué)生在傳統(tǒng)灌輸式授課中參與度不夠的情況出現(xiàn)，提高教學(xué)的效率和質(zhì)量。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化案例有利于學(xué)員勝任力的培養(yǎng)此次設(shè)計的“三明治”教學(xué)法以標(biāo)準(zhǔn)化案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，基于臨床工作的同時又具有經(jīng)驗的積累與提煉，充分做到了理論聯(lián)系實際，借助多媒體教室使學(xué)員在“身臨其境”般的情景教學(xué)中，加強(qiáng)了學(xué)員的臨床思維的建立與培養(yǎng)，在問卷調(diào)查中，全部學(xué)員對基于PACS/HIS系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化病例教學(xué)選擇了非常滿意。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是嚴(yán)重依賴遷移學(xué)習(xí)能力的一門學(xué)科[11-12]，臨床影像千變?nèi)f化，不可能在有限的教學(xué)實踐中面面俱到，因此需要對典型病變的影像表現(xiàn)抽絲剝繭，舉一反三，讓學(xué)員有能力在不同應(yīng)用場景中，做出正確判斷。同時，本校培養(yǎng)的留學(xué)生絕大多數(shù)都要回到生源地從事醫(yī)療服務(wù)工作，標(biāo)準(zhǔn)化案例教學(xué)有助于學(xué)員統(tǒng)一規(guī)范，消除文化和民族信仰之間的差異，提高崗位勝任能力，適應(yīng)新時代發(fā)展的需要。

3.5 評述與展望因本項研究涉及學(xué)員較少，不適合進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，此項觀察性研究只能通過調(diào)查問卷的評估方法，反饋此教學(xué)模式的優(yōu)勢與不足，為正式的大班課的課堂教學(xué)做好準(zhǔn)備。其中，“科室Wi-Fi信號不穩(wěn)定”，“不能在Nearpod上隨堂筆記”以及“Nearpod在課堂播放狀態(tài)下不能回看上一張PPT”是反映較為集中的問題。為此升級了科室?guī)?，購買了Nearpod的“school”授權(quán)，實現(xiàn)了添加隨堂筆記及在課堂狀態(tài)下回放PPT的高級功能。本研究未對授課教師進(jìn)行問卷調(diào)查，相比傳統(tǒng)的留學(xué)生教學(xué)，無論是Nearpod的教材化，還是標(biāo)準(zhǔn)化的案例準(zhǔn)備，都是相對繁瑣耗時的工作，在保持教師隊伍相對穩(wěn)定的同時，更需注重師資梯隊建設(shè)，讓高年資的住院醫(yī)師作為助教參與教學(xué)工作并學(xué)習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，針對留學(xué)生特點不斷總結(jié)創(chuàng)新更合理有效的教學(xué)方式、方法，逐步培養(yǎng)建立一支高水平的英文醫(yī)學(xué)影像的教學(xué)隊伍。

3.6 結(jié)論本研究結(jié)果顯示，“Nearpod-翻轉(zhuǎn)課堂-標(biāo)準(zhǔn)化病例”的“三明治”教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)實踐，具有傳統(tǒng)教學(xué)法不能比擬的優(yōu)勢，能夠有效提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能力與熱情，有助于臨床思維能力的培養(yǎng)與建立，提高獨立思考、分析問題、解決實際問題的能力，為今后獨立、安全、高質(zhì)量完成臨床工作，養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣奠定了堅實基礎(chǔ)，也對學(xué)員順利完成醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變與崗位勝任具有重要意義。