朱菊訓(xùn),徐 雁，喬秀蕓，喬建紅

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)，濟(jì)南 250014)

護(hù)理信息化體系的建設(shè)是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的大趨勢，已成為醫(yī)院現(xiàn)代化管理的基礎(chǔ)，2015年開始本院自主研發(fā)基于臨床決策支持系統(tǒng)，具有本院特色的以國際標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向，以患者安全為依托，以人文護(hù)理為核心的護(hù)理信息化系統(tǒng)，主要包含兩個方面：一是臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，二是護(hù)理管理信息系統(tǒng)，目前已初步成型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料使用便利抽樣法選取同期在本院20個病房住院治療的600名患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有良好的溝通交流能力，能配合調(diào)查研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：患者交流困難，無法完成調(diào)查研究。其中實施護(hù)理信息化系統(tǒng)前的患者300例，男156例、女144例，年齡18～76(56.4±4.2)歲；實施后的患者300例，男158例、女148例，年齡18～74(56.1±3.9)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。另從該20個病房隨機(jī)選擇100名護(hù)理人員為調(diào)查對象，均為女性，年齡24～42(34.2±3.6)歲；N3層級護(hù)士24名，N2層級 護(hù)士48名，N1層級護(hù)士28名。

1.2 方 法

1.2.1 護(hù)理信息系統(tǒng)的實施

1.2.1.1 護(hù)理信息系統(tǒng)軟件開發(fā) 軟件開發(fā)本著真正體現(xiàn)以病人為中心，提高工作效率，減輕護(hù)理勞動強(qiáng)度，體現(xiàn)人文護(hù)理，優(yōu)化工作流程，保證患者安全為前提，組織行政、后勤、藥學(xué)、輸血、護(hù)理、信息等系統(tǒng)的骨干不斷探討逐步實施。

1.2.1.2 護(hù)理信息系統(tǒng)的內(nèi)容 本院護(hù)理信息化系統(tǒng)分為兩大部分，護(hù)理管理系統(tǒng)，包括人員管理、護(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理排班系統(tǒng)、不良事件上報系統(tǒng)、應(yīng)急預(yù)案演練、護(hù)理常用文檔管理、護(hù)理科研錄入、護(hù)理滿意度調(diào)查等。臨床護(hù)理系統(tǒng)，基于臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)研發(fā)，包括電子病歷(EMR)(患者一般信息、入院評估、護(hù)理記錄、生命體征錄入等)各大風(fēng)險評估及提醒、交班報告生成、醫(yī)囑執(zhí)行及查詢、工作量統(tǒng)計等。該系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)實現(xiàn)對接，HIS的患者信息、檢查化驗指標(biāo)等自動提取到護(hù)理信息系統(tǒng)；同時植入國際標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理診斷，通過護(hù)理計劃和護(hù)理程序的知識庫，實現(xiàn)提取和利用有用的信息[1]，建立智能護(hù)理決策支持系統(tǒng)。如果患者生命體征不穩(wěn)定或指標(biāo)異常，系統(tǒng)會立即通過臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)進(jìn)行計算，達(dá)到預(yù)警作用，系統(tǒng)會提醒醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做出相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備工作，確?；颊甙踩桓鞔箫L(fēng)險評估植入系統(tǒng)，護(hù)士勾選項目后，系統(tǒng)會自動計算得分，如：深靜脈血栓評估(Padua)評分≥4分，系統(tǒng)會自動提示高危，并每天提醒是否需要再次評估；患者皮試信息輸入系統(tǒng)，過敏藥物將無法再開處方；護(hù)理記錄書寫應(yīng)用結(jié)構(gòu)化護(hù)理電子病歷，護(hù)士根據(jù)患者情況直接從系統(tǒng)選取護(hù)理診斷及措施。

1.2.1.3 護(hù)理信息系統(tǒng)的實施 護(hù)理信息化系統(tǒng)的全面建立，涵蓋護(hù)理工作的眾多流程和環(huán)節(jié)，包括患者入院到出院的整個過程。院內(nèi)護(hù)理信息系統(tǒng)框架初步形成后，先培訓(xùn)管理人員，管理系統(tǒng)應(yīng)用熟練后，再培訓(xùn)護(hù)理臨床一線管理人員及護(hù)理骨干，選取試點科室試運行臨床護(hù)理信息系統(tǒng)，在運行過程中不斷聽取臨床一線護(hù)士的意見，不斷修正，系統(tǒng)完善后，逐步在全院培訓(xùn)推廣。

1.3 資料收集由工作10年以上、本科以上學(xué)歷、熟悉護(hù)理信息系統(tǒng)及本研究經(jīng)考核合格的護(hù)理人員6名組成研究小組，其中包括護(hù)理管理人員2名。利用自我效能感量表及自制護(hù)士工作滿意度量表，調(diào)查并比較護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后護(hù)理人員的自我效能感及工作滿意度；由培訓(xùn)的專職人員在帶iPAD中利用護(hù)理信息管理系統(tǒng)，并利用全院統(tǒng)一的滿意度調(diào)查表對使用和未使用護(hù)理信息系統(tǒng)患者進(jìn)行患者滿意度調(diào)查并比較；從護(hù)理信息管理系統(tǒng)調(diào)取使用臨床護(hù)理信息系統(tǒng)前后用藥相關(guān)及標(biāo)本留取相關(guān)不良事件并比較分析。

1.4 調(diào)查工具一般自我效能感量表由王才康等[1]翻譯，共10個條目。采用Likert 4級計分法，回答為完全不正確～完全正確記為1～4分，得分越高表明自我效能越高。該量表的Cronbach’sα信度系數(shù)為0.87。醫(yī)院通用患者滿意度調(diào)查表項目包括技術(shù)滿意度、態(tài)度滿意度、健康教育、巡視病房及生活照護(hù)情況等共20條。自制護(hù)士工作滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)試驗該量表的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.89，條目間信度Kappa值為0.81～0.89，共發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷600份，全部合格收回。護(hù)理信息管理系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)，如各類不良事件的統(tǒng)計，可以直接從信息系統(tǒng)分類提取并逐類分析。

1.5 觀察指標(biāo)比較實施護(hù)理信息系統(tǒng)前后護(hù)士的自我效能感、工作滿意度、患者滿意度及用藥相關(guān)及標(biāo)本留取不良事件的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)士的自我效能感比較護(hù)理信息系統(tǒng)實施后護(hù)士的自我效能感得分高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

2.2 兩組患者滿意度比較護(hù)理信息系統(tǒng)使用后患者滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組護(hù)士對工作的滿意度比較，護(hù)理信息系統(tǒng)使用后護(hù)士對工作的滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較護(hù)理信息系統(tǒng)使用后患者用藥相關(guān)及標(biāo)本相關(guān)不良事件明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表1 實施護(hù)理信息系統(tǒng)前后護(hù)士的自我效能感比較

表2 實施護(hù)理信息系統(tǒng)前后患者及護(hù)士滿意度比較(%)

表3 實施護(hù)理信息系統(tǒng)前后相關(guān)不良事件比較(%)

3 討 論

3.1 護(hù)理信息系統(tǒng)的實施提高護(hù)士的自我效能感及對本職工作的滿意度[2]自我效能指個體對自己能否有能力去實施某一行為的期望，是其對自我行為能力的認(rèn)知與評價[3]，本研究觀察組和對照組比較觀察組護(hù)士的自我效能感明顯高于對照組(P<0.05)，基于CDSS的護(hù)理信息系統(tǒng)的實施，使得護(hù)士能及時準(zhǔn)確地采集到患者的相關(guān)信息[4]，系統(tǒng)中完善的信息查詢及提醒預(yù)警功能，更加鍛煉護(hù)理人員的主動探索、獨立分析問題的可貴精神和專業(yè)能力[5]，在處理臨床事件方面有一定的信心并能從容做出應(yīng)對，減輕護(hù)士的心理壓力和錯誤判斷的發(fā)生率，從而增強(qiáng)護(hù)士工作的自信心及職業(yè)自豪感。觀察組和對照組比較觀察組護(hù)士對工作的滿意程度顯著高于對照組(P<0.01)，證明護(hù)理信息系統(tǒng)的實施促進(jìn)護(hù)理工作滿意度的提高，增加護(hù)士對工作的熱情。

3.2 基于CDSS的護(hù)理信息系統(tǒng)的實施提高患者滿意度護(hù)理信息系統(tǒng)的實施明顯地減少護(hù)理工作量，并能夠使工作系統(tǒng)化、精細(xì)化、精確化[6-7]。使得護(hù)士有更多的時間去了解患者，探知并滿足患者的需求，有更多的時間去為患者提供疾病相關(guān)知識，去進(jìn)行相應(yīng)的生活照護(hù)，真正做到把護(hù)士還給患者，系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)對接，可集中提取患者基本信息、生命體征、生化指標(biāo)、危急值等，并及時給予預(yù)警[8]，護(hù)士可以及時了解患者病情變化，對患者的病情了如指掌，更容易取得患者及家屬的信任及認(rèn)可。本研究兩組患者滿意度比較健康教育維度(P<0.05)、巡視維度(P<0.01)、生活照護(hù)維度(P<0.01)及總體滿意度(P<0.01)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，但技術(shù)滿意度(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 護(hù)理信息系統(tǒng)的實施提高護(hù)理安全[9]患者入院時每個患者分配到一個二維信息碼，與住院號相匹配，住院處打印出腕帶，核準(zhǔn)患者身份后佩戴至出院，患者用藥、標(biāo)本采集、處置均使用PDA掃碼確認(rèn)[10]。遇到高風(fēng)險問題系統(tǒng)會給予提醒，指導(dǎo)護(hù)士采取正確的措施，避免不良事件的發(fā)生；不良事件上報系統(tǒng)完善，電子表格式報表，填寫完整后逐層提交、反饋，實現(xiàn)不良事件實時監(jiān)控[11]。臨床科室實時上報護(hù)理不良事件，系統(tǒng)可根據(jù)患者診療信息、電子病歷提取漏報率，監(jiān)督護(hù)士如實上報不良事件；系統(tǒng)能依據(jù)風(fēng)險分類，統(tǒng)計分析自動生成不良事件統(tǒng)計圖表，護(hù)理部能實時掌握科室影響患者安全的相關(guān)問題，及時預(yù)警，制定有效的改進(jìn)措施[12]。比較信息系統(tǒng)實施后核對相關(guān)不良事件明顯降低(P0.05)?？赡芘c使用信息系統(tǒng)后的及時預(yù)警及針對性措施的實施及不良事件的上報系統(tǒng)更為順暢，分析討論警示更為及時有關(guān)。

護(hù)理信息化建設(shè)是現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展的新方向，也是必然趨勢[13]。在減少誤差、提高護(hù)理質(zhì)量、降低人財務(wù)成本、支持護(hù)理決策方面起著巨大的作用[14]。護(hù)士是信息化建設(shè)真正的開發(fā)者和使用者，護(hù)理信息系統(tǒng)需要在使用中得到不斷優(yōu)化和完善[15-16]。