多 琦,王心璐,葉 茂,孫 喆,秦艷群

(上海市第六人民醫(yī)院東院，上海 201306)

醫(yī)院管理的基本要求是安全、質(zhì)量和服務。醫(yī)療服務質(zhì)量不僅體現(xiàn)在及時性、安全性和有效性，還強調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療費用比以及醫(yī)療連續(xù)性和系統(tǒng)性[1]，其中，患者參與是改善醫(yī)療質(zhì)量的關鍵途徑[2]。20世紀末，美國的研究學者提出用“患者體驗”研究來代替“患者滿意”研究，通過收集患者在接受醫(yī)療服務過程中的體驗及感受的信息進行測試[3]?；颊唧w驗(Patient Experience)是指站在患者的感官(Sense)、情感(Feel)、思考(Think)、行動(Act)、關聯(lián)(Relate)5個方面，把理性與感性打通，賦予患者行為更廣泛的心理感受和社會意義，即患者在生命周期或就醫(yī)或就醫(yī)期間感知或觀察到的任何過程，也是患者最直接的感受和心理感觸[4]。追蹤方法學是一種以患者為中心的追蹤管理科學方法，改變以往的以終末期結(jié)果為標準的質(zhì)量檢查方法，轉(zhuǎn)變?yōu)閷Ω鱾€流程質(zhì)量進行審查、發(fā)現(xiàn)潛在漏洞和不足的質(zhì)量監(jiān)督方法，貫徹于整個質(zhì)量控制過程中[5-6]。本文從住院患者對各醫(yī)療環(huán)節(jié)點的服務體驗角度出發(fā)，以追蹤方法學為研究基礎，建立基于追蹤方法學的患者體驗度評估指標體系，并以此作為醫(yī)院評估和改善醫(yī)療質(zhì)量的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究選取上海市第六人民醫(yī)院東院2019年3月份的部分出院患者為調(diào)查對象，共發(fā)出問卷282份，回收問卷271份，回收率為96.10%，有效問卷270份，有效率為99.63%。

1.2 研究方法通過文獻研究的方法與專家咨詢訪談，將患者從來院進行醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)作為一級指標；再將各環(huán)節(jié)中接觸點的服務情況構成二級指標，如圖1所示。根據(jù)上述方法設計完成“上海市第六人民醫(yī)院東院出院患者體驗指數(shù)監(jiān)測表”。內(nèi)容包括：①調(diào)查對象基本信息，共6個調(diào)查項目；②住院患者6個環(huán)節(jié)模塊和1個整體評估模塊共36個測評項目。

圖1 患者來院就診的全流程

為保證數(shù)據(jù)的真實、客觀和公正，本次調(diào)查由第三方的志愿者在出入院服務中心對辦理完出院手續(xù)的患者進行隨機發(fā)放問卷調(diào)查。問卷包括兩個部分，第一部分是調(diào)查對象的基本信息，第二部分調(diào)查患者對于本次在院治療的全流程體驗。

本次問卷的患者住院體驗使用布爾值進行打分，即是或否。如果患者接受到此項服務，即回答為是；未接受到此項服務，則回答為否。這種測試方法排除患者的主觀不確定性，將流程中所有環(huán)節(jié)的接觸點的服務落實作為提高醫(yī)療質(zhì)量管理的關鍵點。

1.3 調(diào)查方法采用現(xiàn)場問卷調(diào)查方法。調(diào)查前對負責此次第三方的12名志愿者進行嚴格的培訓，內(nèi)容包括調(diào)查問卷設計背景、目的和意義、調(diào)查的內(nèi)容與指標，問卷審核、與患者及家屬溝通的準則，以及注意事項等。培訓后進行考核，最終12名志愿者全部通過考核后進行問卷調(diào)查。

1.4 研究結(jié)果分析采用Epidita 3.1對問卷進行雙人錄入、檢查和整理，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況調(diào)查對象的基本情況包括性別、民族、婚姻狀況、年齡、患者來源和就業(yè)狀況(表1)。

表1 調(diào)查對象基本情況

其中，調(diào)查對象的性別比例比較均勻，男性比例略高于女性，占比為53.70%。少數(shù)民族占16.30%，包括藏族、回族、蒙古族、土家族和哈尼族等十幾個少數(shù)民族族別，就診的患者中漢族約占83.70%。調(diào)查對象中已婚的比率最高，超過70%；未婚的約占22.22%。調(diào)查對象的年齡近似正態(tài)分布，主要集中在20～50歲年齡段之間，約占調(diào)查對象總數(shù)的70%。調(diào)查對象主要來源于浦東新區(qū)的患者，占比為41.11%，其次是來源于全國其他省市，占比為25.93%，接下來依次為上海其他區(qū)縣和江浙地區(qū)的患者。調(diào)查對象在企業(yè)工作的占比最多，約為23.70%；其次是無職業(yè)患者約為18.52%，大部分為周邊各學校的學生；再次為退休、事業(yè)單位和其他，調(diào)查對象占比低于10%的就業(yè)性質(zhì)依次為個體、務農(nóng)和國家機關。

2.2 住院患者各環(huán)節(jié)評分情況根據(jù)本次問卷的患者打分，回答為是,得分為1；回答為否，得分為0。本次研究發(fā)現(xiàn)，各環(huán)節(jié)中測評得分從高到低依次為：入院服務(0.966)、術前檢查(0.947)、門診就診(0.932)、術后宣教(0.921)、出院服務(0.878)、整體評估(0.843)和術中準備(0.816)(表2)。

表2 住院患者各環(huán)節(jié)得分和排序

其中，得分最低的3個環(huán)節(jié)，分數(shù)都低于0.9，按照得分由低至高分別為術中準備、整體評估和出院服務。尤其是術中準備環(huán)節(jié)的評估得分已經(jīng)低于0.85。

2.3 術中準備環(huán)節(jié)各監(jiān)測點測評情況本次研究發(fā)現(xiàn)，術中準備環(huán)節(jié)各監(jiān)測點得分從高到低依次為：是否簽署知情同意書(0.991)、醫(yī)生是否溝通手術方式(0.939)、是否主動參與康復鍛煉(0.917)、是否在手術部位做標記(0.900)、是否發(fā)生不良事件(0.878)、醫(yī)生是否提供替代方案(0.731)和同意手術(0.517)(表3)。

表3 術中準備環(huán)節(jié)各題目得分和排序

其中，術中準備環(huán)節(jié)中得分最低的3個監(jiān)測點，分數(shù)也低于0.9，由低至高依次為同意手術、醫(yī)生是否提供替代方案和是否發(fā)生不良事件。

2.4 整體評估各監(jiān)測點測評情況本次研究發(fā)現(xiàn)，整體評估各監(jiān)測點得分從高到低依次為：是否向其他人推薦本院(0.896)、本次就醫(yī)體驗是否好于別家三級醫(yī)院(0.876)和是否去另一家機構就診(0.758)(表4)。

表4 整體評估各題目得分和排序

其中，是否去另一家機構就診的分數(shù)最低，并且3個監(jiān)測點的分數(shù)均低于0.9。

2.5 出院服務環(huán)節(jié)各監(jiān)測點測評情況本次研究發(fā)現(xiàn)，出院服務環(huán)節(jié)各監(jiān)測點得分從高到低依次為：醫(yī)護人員是否告知出院后注意事項(0.957)、出入院服務中心工作人員態(tài)度是否良好(0.941)、醫(yī)護人員是否介紹清楚每種藥物的服用目的(0.935)、出入院服務中心繳費手續(xù)是否高效便捷(0.880)和醫(yī)生是否留下聯(lián)系方式(0.678)(表5)。

表5 出院服務環(huán)節(jié)各題目均值和排序

其中，有2個監(jiān)測點的得分低于0.9分，從低到高依次為：醫(yī)生是否留下聯(lián)系方式和出入院服務中心繳費手續(xù)是否高效便捷。

2.6 調(diào)查對象特征與觀測點的相關性分析本次研究發(fā)現(xiàn)，女性調(diào)查對象對于“醫(yī)務人員查體前是否主動洗手”這個觀測點的評分顯著低于男性的評分，同樣，本次研究還發(fā)現(xiàn)，少數(shù)民族調(diào)查對象對于該觀測點的評分顯著低于漢族調(diào)查對象評分(表6)。

表6 調(diào)查對象特征與觀測點的相關性

*.在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關

**.在.01 水平(雙側(cè))上顯著相關

本次研究發(fā)現(xiàn)，沒有工作的調(diào)查對象，包括退休、無職業(yè)和其他的調(diào)查對象對于“住院期間您按過求助鈴之后，能否得到所需的及時協(xié)助？”這個觀測點的評分顯著低于其他有工作的調(diào)查對象的評分。

本次研究發(fā)現(xiàn)，已婚的調(diào)查對象對于“醫(yī)務人員是否會主動在手術部位做標記”這個觀測點的評分顯著低于單身的調(diào)查對象的評分，但已婚調(diào)查對象對于“您是否會向您的朋友和家人推薦這家醫(yī)院？”的評分又顯著高于單身的調(diào)查對象的評分。

3 討論與對策

3.1 提升對患者體驗度的重視程度患者作為接受醫(yī)療服務的主體，患者的體驗和滿意度體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療管理的水平；醫(yī)療機構能夠滿足患者實際的需求則決定患者對醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的信任與忠誠[7]。但以往的住院患者滿意度調(diào)查表不能控制患者的主觀體驗，缺乏客觀性的研究[8]。由此,使用“患者體驗”研究來代替以往“患者滿意”研究，來收集和監(jiān)測患者接受整個住院服務過程的體驗就顯得極為重要[9]。因此本研究建立基于追蹤法的患者體驗度的檢測表，內(nèi)容涵蓋患者從入院到出院的全流程管理，更全面地體現(xiàn)從患方視角評價醫(yī)療服務質(zhì)量的測評模式，是醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的新的管理模式。

3.2 加強醫(yī)護人員與患者的溝通本次研究發(fā)現(xiàn)，住院患者總體體驗度得分為0.905，顯著低于本院住院患者滿意度99.95%，說明患者對本院的醫(yī)療服務整體感知比較滿意，但是當本研究建立基于追蹤法的患者體驗度檢測表細化了醫(yī)療管理要點，經(jīng)過分析，發(fā)現(xiàn)包括醫(yī)生為患者留下聯(lián)系方式(電話/微信/微信群)、提供治療替代方案、降低不良事件和提升出院手續(xù)的便捷高效還存在一定的提升空間。因此，醫(yī)院應重視患者就醫(yī)體驗，全面分析患者在各個就醫(yī)環(huán)節(jié)中關鍵觀測點，通過患者的全程體驗，查找到患者體驗差距的根源，建立以問題為導向的質(zhì)量改善策略，全面提升醫(yī)院的美譽度和品牌度，以期達到提升患者的忠誠度和認可度[10]。

3.3 實施以患者需求為導向的服務理念住院患者體驗度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)女性和少數(shù)民族患者更重視醫(yī)務人員查體前是否洗手，而沒有工作的患者更重視按求助鈴后是否能及時得到回應等問題，都說明不同的患者對于醫(yī)療服務的期望不同，因此如果醫(yī)務工作者更加注重患者的特質(zhì)和個性需求，就能在消耗最少資源的情況下最大限度提升患者的體驗度和滿意水平。醫(yī)院的資源有限，并不是所有的醫(yī)療質(zhì)量和服務水平都能讓患者完全滿意，因此醫(yī)院應該首先將有限的資源投入到那些最需要改進的服務指標，從而達到最有效的提升[11]。

3.4 重視第三方調(diào)查機制在國外，第三方滿意度調(diào)查已經(jīng)非常成熟，國內(nèi)也有很多機構開展第三方評估，但醫(yī)療機構中的第三方評估還未普及[12]。醫(yī)院需要及時建立第三方滿意度調(diào)查，避免由醫(yī)院內(nèi)部自行調(diào)查而受到方法和人員的限制[13]。通過第三方對住院患者體驗度監(jiān)測，重視圍繞患者從進入醫(yī)院到出院等36項指標的各流程的數(shù)據(jù)累計，形成從調(diào)查到結(jié)果再到反饋問題的整個環(huán)節(jié)，最終達到對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務的持續(xù)改進。