陳 翠,郝建玲,陶 紅,張 允,4,李 芳,陸小英

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433；2.湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)感染一科，武漢 430070；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部，上海 200433；4.武漢火神山醫(yī)院感染二科，武漢 430100；5.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，上海 200433)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件引起全國乃至全球關(guān)注。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。

近年來我國呼吸道病毒(主要是流感病毒)感染的疫情從未停息，包括2003年的SARS大流行、2005年人禽流感的散在流行、2009年新甲型H1N1流感病毒的世界性大流行以及2013年2月以來的人H7N9禽流感疫情，均說明呼吸道病毒(以流感病毒為主)對人類健康的威脅仍然很大，對全球社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展造成較大的影響。由于呼吸道病毒感染首先到達的靶器官是氣道和肺，所以醫(yī)務(wù)人員防護工作至關(guān)重要[2]。

在此次新冠肺炎流行期間，據(jù)統(tǒng)計，共有4.2萬名醫(yī)務(wù)人員馳援湖北[3],這些醫(yī)務(wù)人員主要來自全國各大醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸科、循環(huán)內(nèi)科和麻醉科等。為進一步做好COVID-19感染預(yù)防與控制工作，有效降低醫(yī)務(wù)人員感染呼吸道傳染病的危險，課題組根據(jù)國家的相關(guān)指南，充分考慮呼吸道傳染病流行特點，通過德爾菲專家咨詢法，建立呼吸道傳染病個人防護技巧核心指標(biāo)核查表。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組本研究小組于2020年2月成立，研究組成員包括感染科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護及醫(yī)院管理人員10人等。主要任務(wù)為編寫咨詢問卷，選擇咨詢問卷，根據(jù)專家提出的意見和建議進行整理、統(tǒng)計和分析。

1.2 編制咨詢問卷根據(jù)相關(guān)文獻[4-6]，結(jié)合臨床實際情況，經(jīng)研究小組反復(fù)討論后，初步擬訂個人防護技巧核心指標(biāo)核查表的框架和條目池。該核查表包括一級指標(biāo)4項、二級指標(biāo)73項。專家咨詢問卷內(nèi)容包括致專家信、專家基本情況、個人防護技巧核心指標(biāo)核查表咨詢問卷主體3部分組成。

其中專家基本情況包括年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限、所在科室以及對指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)及影響判斷的因素等內(nèi)容。個人防護技巧核心指標(biāo)核查表咨詢問卷條目的重要性采用Likert 5級計分法，即從很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要依次賦值5～1分。在每一項理論知識要點后增加修改、刪除、意見欄目，進一步了解專家對指標(biāo)的修改意見及未提及內(nèi)容的意見和建議。專家的熟悉程度分為5個等級，從很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次賦值5～1 分，判斷分為4類并將影響程度分為大、中、小分別賦予量化值。判斷依據(jù)與賦值標(biāo)準(zhǔn)，見表1；熟悉程度與賦值標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表1 判斷依據(jù)與賦值標(biāo)準(zhǔn)

表2 熟悉程度與賦值標(biāo)準(zhǔn)

1.3 確認咨詢專家咨詢專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①從事抗擊SARS、埃博拉病毒、新型冠狀病毒肺炎的一線醫(yī)護專家；②感染科、呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護、護理管理、護理教育、臨床護理工作5年以上；③本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；④具有豐富的救治及護理經(jīng)驗和扎實的理論基礎(chǔ)；⑤對本研究具有較高積極性。

1.4 專家函詢方式2020年2月由課題小組成員采用電子郵件的方式發(fā)放函詢問卷，同時指導(dǎo)問卷的填寫，因疫情嚴峻，要求各位專家3天內(nèi)郵件回復(fù)。通過2輪專家咨詢，課題小組對結(jié)果進行整理和統(tǒng)計分析，專家意見趨于一致，確立個人防護技巧核心指標(biāo)核查表。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)各函詢專家對二級指標(biāo)和條目的重要性評分，參考相關(guān)文獻，以重要性賦值均數(shù)> 3.5 分，變異系數(shù)(CV)< 0.25 為標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合專家意見對條目進行綜合篩選。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)描述，計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、CV、重要程度賦值均數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)(W)、協(xié)調(diào)系數(shù)的χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況本研究選擇醫(yī)療和護理共14名專家為咨詢專家，年齡(45.07±6.91)歲，年齡范圍37～57歲；從事醫(yī)療護理相關(guān)工作(24.64±8.48)年，其中9～20年4名，21～30年7名，>30年3名；職稱：高級6名，中級8名；學(xué)歷：博士2名，碩士3名，本科9名。

2.2 專家積極系數(shù)及權(quán)威程度2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家參與度及積極性高。專家組的權(quán)威程度(Cr)由判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)兩個因素共同決定，Cr=(Ca+ Cs)/2,本次研究Cr值為0.925(表3)。兩輪專家權(quán)威系數(shù)>0.7，說明本研究函詢專家權(quán)威程度高，可信性強。

表3 專家權(quán)威程度

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)W表示，并進行顯著性檢驗。2輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗見表4，結(jié)果顯示專家對一級、二級指標(biāo)的重要性評分一致程度較高，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.286 和0.146，P<0.01，專家意見趨于一致，結(jié)束專家咨詢。

表4 專家協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 個人防護技巧核心指標(biāo)核查表條目確定在第一輪專家咨詢過程中，2名專家提出刪除二級條目“穿戴防護面罩”及“脫離防護面罩”且基于在二級防護中“無需佩戴防護面罩”這項要求，課題組討論采納該意見。2名專家提出刪除二級條目“離開脫離區(qū)域，建議脫離隔離衣(防護服)后，第一時間使用肥皂進行洗浴，建議每一次更換隔離衣(防護服)后，都首先進行洗浴”，并提出每次更換隔離衣(防護服)都進行洗浴在現(xiàn)實防護過程中不容易實現(xiàn)，并結(jié)合該條目變異系數(shù)較大，課題組討論采納該意見。3名專家建議將二級指標(biāo)“穿防護圍裙”改為“穿防水隔離衣”，根據(jù)國家衛(wèi)健委要求，對于標(biāo)本采集人群，必要時可加穿防水圍裙或防水隔離衣[7]，課題組討論將該項條目改為“穿防護圍裙或防水隔離衣(患者有嘔吐、腹瀉時選用)”。3名專家建議將“使用消毒濕巾等消毒內(nèi)部鞋子”改為“使用消毒噴壺噴灑消毒鞋面，用消毒液浸泡盆消毒鞋底”，這樣消毒更徹底，課題組討論采納該意見。同時提出在穿戴隔離衣(防護服)時，注意全程動作輕緩的要求。修訂后進行第二次專家咨詢。第二輪專家普遍反映修改后的意見較滿意，最終確定個人防護技巧核心指標(biāo)核查表(表5)。

3 討 論

3.1 德爾菲法在本研究中的應(yīng)用德爾菲專家咨詢法是專家會議預(yù)測法的一種延伸，具有匿名性、良好的信息反饋溝通、函詢結(jié)果易于統(tǒng)計描述等特點，能匯集相關(guān)領(lǐng)域多位權(quán)威專家意見，直到專家意見趨于一致[8]。因此，專家的選擇也成為德爾菲法成敗的關(guān)鍵[9]。本次研究所選取的函詢專家均為三甲綜合醫(yī)院和院校具有扎實理論基礎(chǔ)的和多年臨床救治經(jīng)驗的醫(yī)療和護理專家，所有專家都符合本次研究所指定的遴選標(biāo)準(zhǔn)，具有較強的科學(xué)性和代表性。

3.2 專家函詢的可靠性和科學(xué)性評價專家對研究的關(guān)心、合作程度用積極系數(shù)表示，一般認為，問卷回收率在70%以上，則專家積極系數(shù)較好[10]。本次研究兩輪問卷回收率均在100%，說明專家對本研究的積極性非常高。專家的權(quán)威程度反映了專家對問卷內(nèi)容判斷依據(jù)的可信度和熟悉程度，Cr越大，權(quán)威程度越高，權(quán)威系數(shù) Cr 大于 0.7 即認為咨詢結(jié)果可靠。本次研究Cr為0.925，說明專家的評價權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高，當(dāng)變異系數(shù)<0.25時，即可認為條目可信，本研究中，所有條目變異系數(shù)在0～0.202，說明專家意見協(xié)調(diào)程度也較高。

3.3 個人防護技巧核心指標(biāo)核查表的建立可為構(gòu)建呼吸道傳染病流行期間醫(yī)務(wù)人員隔離防護提供參考和依據(jù)由于呼吸道病毒感染首先到達的靶器官是氣道和肺，呼吸道傳染病流行期間醫(yī)務(wù)人員沖在戰(zhàn)疫一線，更是危險區(qū)的一線。醫(yī)務(wù)人員被呼吸道傳染病感染主要是對感染的預(yù)防知識欠缺,防護意識比較薄弱,并且缺乏系統(tǒng)的關(guān)于醫(yī)院傳染病感染的預(yù)防控制的培訓(xùn),但是目前我國沒有完整的檢查、預(yù)防培訓(xùn)和監(jiān)督機制[11]。有研究表明，對醫(yī)務(wù)人員加強對傳染病的感染控制能夠有效減少感染率[12]。通過兩輪專家函詢，本次研究最終確立4個一級指標(biāo)，包括穿隔離衣10步核查表、脫隔離衣18步核查表、穿防護服12步核查表、脫防護服18步核查表，以及關(guān)于具體核查步驟共58個二級條目。個人防護技巧核心指標(biāo)核查表的建立，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供有效的防護技巧，減少呼吸道傳染病流行期間醫(yī)務(wù)人員的感染率，為構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員隔離防護提供參考和依據(jù)。

4 小 結(jié)

十多年來，呼吸道病毒感染的疫情無論在中國還是全球范圍猖虐不止，已成為人類健康威脅，此次COVID-19疫情已對全球社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展造成極大的影響。本研究通過文獻回顧、專家訪談和專家咨詢方法，確定個人防護技巧核心指標(biāo)核查表，將呼吸道傳染病個人防護技巧以查檢表的形式呈現(xiàn)出來，便于醫(yī)療工作中對照實施，并便于培訓(xùn)等，有望在呼吸道傳染病防治個人防護中推廣應(yīng)用。當(dāng)前國內(nèi)各省市醫(yī)護人員防護流程版本有所不同，尚無統(tǒng)一編制的國家級防護標(biāo)準(zhǔn)，本研究所選取的函詢專家均為三甲綜合醫(yī)院和院校具有扎實理論基礎(chǔ)的和多年臨床救治經(jīng)驗的醫(yī)療和護理專家，且多名專家參加過援非抗擊埃博拉病毒、武漢一線抗疫醫(yī)療隊等，具有較強的實戰(zhàn)性和代表性。目前該核查表已在軍隊支援湖北醫(yī)療隊，湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)中得到應(yīng)用，醫(yī)護人員零感染。因各省市防護流程版本不同，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣不同，可能在實際運用過程中會存在偏差，對指標(biāo)在護理操作技能考核中實施效果的評價還有待驗證。

表5 個人防護技巧核心指標(biāo)核查