王澳琦，邱文倩，張超學(xué)，周 怡，張 英，袁 靜，姜書情

基因遺傳及母體環(huán)境均有可能導(dǎo)致子宮的發(fā)育異常。隨著超聲成像技術(shù)的進(jìn)展和完善，其對(duì)胎兒子宮的診斷價(jià)值已獲肯定，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒子宮發(fā)育異常及其他相關(guān)疾病，做到盡早干預(yù)。胎兒生殖系統(tǒng)各個(gè)器官隨孕周增加都會(huì)發(fā)生變化，產(chǎn)前超聲篩查胎兒生殖系統(tǒng)異?？尚?，但并不能發(fā)現(xiàn)所有異常[1]。目前尚缺乏較為統(tǒng)一的胎兒子宮發(fā)育正常值，該研究通過(guò)分析胎兒子宮大小與孕周關(guān)系，為胎兒子宮發(fā)育提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料隨機(jī)選取2018年8月～2019年10月在我院規(guī)律產(chǎn)檢并在我院分娩的孕婦，經(jīng)腹超聲篩選孕周>21周的單胎孕婦共213例。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 月經(jīng)規(guī)律；② 末次月經(jīng)開始日期明確；③ 實(shí)際孕齡與早孕期超聲測(cè)量孕齡相符；④ 母體無(wú)疾病和臨床診斷正常的胎兒；⑤ 被研究胎兒體質(zhì)量在同孕周胎兒體重平均值內(nèi)；⑥ 超聲檢查或染色體檢查為女性胎兒。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，超聲產(chǎn)前檢查經(jīng)孕婦簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法采用GE VolusonE10及VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀，用凸陣探頭(頻率1～5 MHz)和腔內(nèi)探頭(頻率4～10 MHz)。按照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦指南，進(jìn)行胎兒系統(tǒng)篩查(三級(jí)篩查)。輸入孕婦末次月經(jīng)時(shí)間，確認(rèn)胎兒胎齡；對(duì)胎兒生物學(xué)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范測(cè)量留存，以進(jìn)一步評(píng)估胎兒測(cè)值與孕齡是否相符合。然后再對(duì)胎兒子宮進(jìn)行詳細(xì)掃查、評(píng)估、測(cè)量。常規(guī)經(jīng)腹部掃查胎兒子宮，對(duì)于部分因體位等因素影響的胎兒，可行經(jīng)會(huì)陰及經(jīng)陰道掃查，以清晰顯示胎兒子宮結(jié)構(gòu)。全面觀察子宮位置、回聲、形態(tài)等。沿子宮長(zhǎng)軸方向橫切面連續(xù)掃查，獲得胎兒子宮最大橫切面，測(cè)量子宮前后徑、左右徑及內(nèi)膜厚度在骨盆膀胱水平橫切面上子宮呈橢圓形，前后徑小于左右徑，肌層呈均勻低回聲，內(nèi)膜呈高回聲，子宮后方為直腸回聲，前方為膀胱回聲(見圖1、2)；縱切面上子宮下方為陰道回聲延伸至外陰部，陰道后方可見直腸回聲延伸至肛門。

圖1 子宮前后徑及左右徑測(cè)量示意圖

圖2 子宮內(nèi)膜測(cè)量示意圖

所有的測(cè)量分別測(cè)量3次，取其平均值。

2 結(jié)果

累計(jì)入組213例胎兒，并獲得完整子宮大小及子宮內(nèi)膜數(shù)據(jù)，顯示率為100%。在骨盆膀胱水平橫切面上子宮呈橢圓形，前后徑小于左右徑，肌層呈均勻低回聲，內(nèi)膜呈高回聲，子宮后方為直腸回聲，前方為膀胱回聲；縱切面上子宮下方為陰道回聲延伸至外陰部，陰道后方可見直腸回聲延伸至肛門。

2.1 不同孕周胎兒子宮前后徑、左右徑、內(nèi)膜厚度的分布情況對(duì)所收集數(shù)據(jù)按孕周進(jìn)行分組，組距為四周，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差、方差、均值及95% 置信區(qū)間。見表1、2、3。

表1 不同孕周胎兒子宮前后徑的分布及95%參考值范圍

表2 不同孕周胎兒子宮左右徑的分布及95%參考值范圍

表3 不同孕周胎兒子宮內(nèi)膜厚度的分布及95%參考值范圍

2.2 胎兒子宮前后徑、左右徑和內(nèi)膜厚度之間相關(guān)性分析對(duì)胎兒子宮前后徑、左右徑及內(nèi)膜厚度分別進(jìn)行兩兩之間的相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)每?jī)烧咧g均具有很強(qiáng)的線性相關(guān)性，見圖3、4、5，呈同步增大趨勢(shì)，Pearson相關(guān)系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。

圖3 胎兒子宮前后徑與左右徑之間相關(guān)性

圖4 胎兒子宮內(nèi)膜與子宮前后徑之間的相關(guān)性

表4 胎兒子宮前后徑、左右徑、內(nèi)膜厚度的Pearson相關(guān)性分析(r)

**P<0.01

2.3 繪制胎兒子宮前后徑、左右徑、內(nèi)膜與孕周關(guān)系的散點(diǎn)圖及相關(guān)性分析繪制散點(diǎn)圖發(fā)現(xiàn)隨孕周增加，胎兒子宮前后徑、左右徑及子宮內(nèi)膜厚度呈增加趨勢(shì)；而在孕21～34周，子宮前后徑、左右徑及子宮內(nèi)膜厚度與孕周呈正向線性關(guān)系，而34周以后，子宮前后徑、左右徑及內(nèi)膜厚度增加不明顯，維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定范圍(見圖6、7、8)。

2.4 以孕周為自變量，胎兒子宮前后徑、左右徑、子宮內(nèi)膜為因變量，進(jìn)行線性回歸分析通過(guò)直線回歸方程分析顯示孕周與子宮前后徑之間存在線性關(guān)系，采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件線性回歸分析，求得線性回歸方程模型：前后徑(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右徑(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，內(nèi)膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585，行回歸系數(shù)t檢驗(yàn)，P均<0.05，按α=0.05水準(zhǔn)拒絕H0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在區(qū)間35～41周，采用t分布法求其總體均數(shù)的95%置信區(qū)間為：前后徑(15.992，17.092)、左右徑(20.478，21.627)、內(nèi)膜(8.805，9.910)。

圖5 胎兒子宮內(nèi)膜與子宮左右徑之間的關(guān)系

圖6 213例胎兒子宮前后徑與孕周散點(diǎn)圖

圖7 213例胎兒左右徑與孕周散點(diǎn)圖

圖8 213例胎兒子宮內(nèi)膜與孕周散點(diǎn)圖

3 討論

人胚第6～7周時(shí)均有兩套泌尿生殖管道，中腎管形成泌尿系管道，中腎旁管形成生殖管道。在女性胚胎中，中腎旁管分化成左右輸卵管、輸卵管漏斗和子宮。在子宮形成及發(fā)育階段若遭受任何內(nèi)外影響因素干擾，均可能導(dǎo)致內(nèi)生殖器始基的融合、管道腔化和發(fā)育發(fā)生改變，形成各種類型生殖系統(tǒng)先天畸形[2]。目前廣泛被接受的分類是其將子宮畸形分為7類: 子宮發(fā)育不全(Ⅰ)、單角子宮(Ⅱ)、雙子宮(Ⅲ)、雙角子宮(Ⅳ)、縱隔子宮(Ⅴ)、弓形子宮(Ⅵ) 和乙烯雌酚相關(guān)子宮畸形( Ⅶ)。先天性子宮畸形常伴有生殖道以外的其他器官畸形如腎臟畸形、骨骼畸形、聽力障礙等，最常見的是腎臟畸形，與卵巢畸形關(guān)系不大[3-4]。胎兒子宮在第19周后可以清楚顯現(xiàn)，妊娠第20周，子宮黏膜可完全分化形成內(nèi)膜。彩色多普勒超聲可以清楚的顯示子宮的結(jié)構(gòu)，清晰區(qū)分與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，且操作簡(jiǎn)單、快速無(wú)損，隨著科技的發(fā)展，其在胎兒畸形產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用價(jià)值也得到了大家的廣泛認(rèn)可，可以早期發(fā)現(xiàn)胎兒生殖系統(tǒng)等發(fā)育的異常，具有較高的準(zhǔn)確率[5-6]。產(chǎn)前超聲不能明確診斷所有的泌尿生殖系統(tǒng)畸形，檢查時(shí)應(yīng)明確腎臟、膀胱及內(nèi)外生殖器有無(wú)異常[7]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于產(chǎn)前超聲診斷胎兒外生殖器異常的報(bào)道較少，檢出率也較低，對(duì)尿道下裂等外生殖器異常的明確診斷仍局限于典型病例[8-9]。有研究[10]報(bào)道在胎兒生殖器異常的診斷中，尤其是在胎兒外生殖器診斷不明確時(shí)，可以通過(guò)掃查胎兒內(nèi)生殖器協(xié)助診斷，即子宮有無(wú)異常。因此對(duì)于胎兒子宮的評(píng)估有利于先天性畸形的篩查，建立子宮正常值的參考范圍就顯得非常必要。

產(chǎn)前超聲判斷胎兒子宮發(fā)育不良或其他生殖器官異?？尚?。Mukerje[11]測(cè)量流產(chǎn)和死產(chǎn)后的胎兒子宮發(fā)現(xiàn)子宮體積隨孕周增大呈線性增長(zhǎng)。Soriano et al[12]關(guān)于胎兒宮內(nèi)測(cè)量的研究中也發(fā)現(xiàn)在妊娠19～38周胎兒子宮呈線性增長(zhǎng)，并求得回歸方程式：子宮周長(zhǎng)(mm)=40.2+2.1×孕周，子宮寬度(左右徑)(mm)=12.9+0.7×孕周；相關(guān)系數(shù)r=0.888和r=0.885。國(guó)內(nèi)外種族的差異，其子宮大小可能也存在不同。

國(guó)內(nèi)有研究[13]表明胎兒子宮在13周時(shí)已具雛形，宮體短，宮頸長(zhǎng)，宮體長(zhǎng)度占子宮總長(zhǎng)的39.27%，第32周占33.55%，結(jié)論認(rèn)為子宮的發(fā)育屬于穩(wěn)定型，即先快后慢型。孫儷綺 等[14]在子宮前后徑與孕周相關(guān)性研究中，認(rèn)為子宮前后徑與孕周呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為r=0.990(P<0.000 1)，并求得其簡(jiǎn)易公式：子宮前后徑(mm)=孕周×0.5-8。本研究結(jié)果提示孕齡在21～34周之間，子宮前后徑、左右徑及內(nèi)膜厚度均與孕齡呈現(xiàn)正相關(guān)性，隨著孕齡的增加而增加，并求得其簡(jiǎn)易公式：前后徑(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右徑(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，內(nèi)膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585；在區(qū)間35～41周達(dá)到緩慢增長(zhǎng)不呈線性關(guān)系，不再隨孕周的增加而明顯增加，采用t分布法求其總體均數(shù)的95%置信區(qū)間為：前后徑(15.992，17.092)、左右徑(20.478，21.627)、內(nèi)膜(8.805，9.910)。該研究與以往的研究相一致，符合胎兒子宮生長(zhǎng)的趨勢(shì)。但是同時(shí)該研究顯示34周以后各參數(shù)值維持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)，增長(zhǎng)緩慢，趨于平臺(tái)期，與孕周沒有直線正向相關(guān)性，這與以往的研究不一致，分析原因可能是因?yàn)椋孩?一方面本研究為橫斷面研究，對(duì)于一個(gè)研究對(duì)象只進(jìn)行一次測(cè)量，而未對(duì)同一研究對(duì)象進(jìn)行多次隨訪的隊(duì)列研究，造成個(gè)體之間的差異不可避免；② 可能受本研究樣本量的限制所導(dǎo)致，本研究樣本量相對(duì)較少，胎兒子宮后期增長(zhǎng)趨勢(shì)表現(xiàn)可能不明顯。在以后研究中將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隊(duì)列研究可以更好的驗(yàn)證孕周與子宮相關(guān)參數(shù)的關(guān)系。

概括來(lái)說(shuō)，胎兒子宮大小與孕周有一定相關(guān)性。21周和34周之間，子宮前后徑、左右徑及內(nèi)膜厚度均與孕齡呈現(xiàn)正相關(guān)性，隨著孕齡的增加而增加；34周后達(dá)到緩慢增長(zhǎng)不呈線性關(guān)系，不再隨孕周的增加而明顯增加。不同孕周胎兒子宮發(fā)育正常值的建立為子宮發(fā)育評(píng)估提供參考。