金 蕾,李 旭,葉 珺,郜玉峰,張振華,楊 凱,鄒桂舟

既往認(rèn)為，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase, ALT)小于2倍正常值上限的HBeAg陰性慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者一般無需抗病毒治療。然而，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)部分HBeAg陰性的CHB患者的肝臟呈現(xiàn)明顯病變，若未及時(shí)有效抗病毒治療，患者的臨床預(yù)后與轉(zhuǎn)歸不佳[1-2]。目前認(rèn)為，精準(zhǔn)判斷肝臟病變對于臨床評估這類HBeAg陰性的CHB患者抗病毒指征具有重要意義。盡管肝穿刺檢查是臨床評估肝臟病理的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但作為有創(chuàng)性操作，患者接受度較低進(jìn)而限制了其臨床廣泛應(yīng)用[3]。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶/血小板計(jì)數(shù)模型(aspartate transaminase-to-platelet,APRI)和基于四項(xiàng)因素的肝纖維化指數(shù)模型(fibrosis index based on four factors,FIB-4)以及r-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶與血小板比率(Gamma-glutamy transpeptidase-to-platelet ratio,GPR)多用于臨床肝纖維化評估[4-6]。然而，近期時(shí)有報(bào)道[7-8]這些指標(biāo)亦與肝臟炎癥活動度相關(guān)，該研究擬進(jìn)一步探討能否將這些非侵入性肝纖維化指標(biāo)用于HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒治療指征的判斷。

1 材料與方法

1.1 病例資料以2015年6月～2016年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科住院治療，資料完整行肝穿刺檢查的78例HBeAg陰性慢性乙型肝炎病毒感染者為研究對象(即實(shí)驗(yàn)組)，并以2016年9月～2018年4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科行肝穿刺檢查的77例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HBeAg陰性慢性乙型肝炎病毒感染者為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 血清HBsAg陽性超過6個(gè)月，HBV DNA≥2 000 IU/ml，ALT或谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)持續(xù)正?；蜷g歇異常；或 ② ALT和/或AST異常，但HBV DNA<200 IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：① HBeAg陰性，HBV DNA≥2 000 IU/ml，ALT水平持續(xù)升高≥2倍正常值上限；② HBeAg陰性，HBV DNA<200 IU/ml，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍的無癥狀病毒攜帶者；③ 抗病毒經(jīng)治患者；④ 妊娠婦女；⑤ 合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕性疾病或腫瘤；⑥ 合并巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染所致的肝臟疾病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代謝性肝病、藥物性肝損傷、肝硬化等。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢測采用日本Sysmex XE-2000全自動血液分析儀檢測；肝功能檢測采用德國Siemens AD-VIA2400全自動生化檢測儀及其試劑；HBV-DNA檢測采用美國Agilent MX3000P實(shí)時(shí)熒光定量PCR系統(tǒng)及其試劑。

1.3 肝臟活組織檢查該研究方案經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批，所有患者在肝活檢前均給予知情同意。經(jīng)B超定位后，選擇一次性肝臟活組織檢測穿刺針進(jìn)行針刺活檢。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者肝臟炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)均按照《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有的活檢樣本都由2位獨(dú)立的病理學(xué)家進(jìn)行分析。在出現(xiàn)不同意見的情況下，第3位肝臟病理學(xué)家將對這些病理切片進(jìn)行復(fù)審。

1.4 診斷模型計(jì)算公式GRP、APRI、FIB-4的計(jì)算公式如下：①GPR=[r-谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(r-glutamine transphthalase,GGT)/GGT正常值×100]/血小板(platelet，PLT)(109/L)，②APRI=[(AST/AST正常值)×100]/PLT(109/L) ③FIB-4=[年齡×AST(IU/L)]/[PLT(109/L)×ALT1/2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析根據(jù)是否為雙變量正態(tài)分布，如是采用Pearson相關(guān)分析，否則運(yùn)用Spearman′s法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二元Logistic 回歸法單因素和多因素分析(步進(jìn)概率—進(jìn)入為0.05，刪除為 0.1，變量篩選方法為Forward:LR)，得出獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，繼而繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)，并確定其最佳臨界值。利用ROC曲線分析以及曲線下面積(area under the curve,AUC)，比較各指數(shù)預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需抗病毒治療的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 研究人口的一般特征表1列出了155例研究對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征，實(shí)驗(yàn)組與驗(yàn)證組性別、年齡以及ALT、PLT、lgHBV-DNA等所有變量的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與驗(yàn)證組患者基本特征

TBil：總膽紅素；AKP：堿性磷酸酶；HBV DNA：乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸；lgHBV-DNA：乙型肝炎病毒核糖核酸的對數(shù)值；HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原定量；lgHBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原定量的對數(shù)值

2.2 對判斷是否需要抗病毒治療有價(jià)值的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組患者中需要抗病毒治療組(即炎癥活動度≥G2組，或纖維化分期≥S2組)與暫不需要抗病毒治療組(即炎癥活動度<2組，且纖維化分期<2組)患者的基本情況見表2，主要包括臨床常用的用于評估慢性HBV感染者是否需抗病毒治療的指標(biāo)以及受公認(rèn)的無創(chuàng)性肝纖維化指標(biāo)(APRI、FIB-4和GPR)。將這些指標(biāo)納入單變量Logistic分析表明在實(shí)驗(yàn)組慢性HBV感染者中是否需要抗病毒治療與PLT、lgHBsAg、APRI以及FIB-4明顯相關(guān)(P=0.017,P=0.017，P=0.024,P<0.001)。將在單因素Logistic分析中P<0.05的自變量帶入多因素Logistic回歸分析中，最終確定了FIB-4和lgHBsAg為慢性HBV感染者需要抗病毒治療的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.001，P=0.011),其OR值(95%CI值)分別為4.083(1.748～9.538)，2.709(1.252～5.862)。

應(yīng)用AUC來評估FIB-4以及l(fā)gHBsAg對判斷慢性HBV感染者CHB患者是否需要抗病毒治療的診斷性能?？梢钥闯?，F(xiàn)IB-4診斷需要抗病毒治療(炎癥活動度≥G2，或纖維化分級≥S2)的AUC(95%CI值)為0.799(0.704～0.895)，明顯高于lgHBsAg的AUC(95%CI值)為0.589(0.457～0.721)(圖1)。在這些患者中，獲得最佳約登指數(shù)時(shí)，F(xiàn)IB-4判斷需要抗病毒治療的最佳臨界值為1.339。將最佳臨界值運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)組中，研究表明FIB-4預(yù)測慢性HBV感染者炎癥活動度≥G2，或纖維化分級≥S2的靈敏度為74.36%，特異度為74.36%。應(yīng)用等級相關(guān)分析顯示隨著肝臟炎癥程度的增加，F(xiàn)IB-4亦在不斷上升(r=0.535，P<0.001)。

2.3 FIB-4在驗(yàn)證組對預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治療的診斷意義為了驗(yàn)證來自實(shí)驗(yàn)組的FIB-4指數(shù)的診斷意義，本研究招募了77例慢性HBV感染者組成了驗(yàn)證組。表1顯示驗(yàn)證組人口學(xué)與臨床特征與實(shí)驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 FIB-4以及l(fā)gHBsAg判斷需要抗病毒治療的受試者工作特征曲線

在這些患者中FIB-4預(yù)測其需要抗病毒治療的AUC為0.764，將實(shí)驗(yàn)組中得到的最佳臨界值運(yùn)用到驗(yàn)證組中，得出其在HBeAg陰性慢性HBV感染者預(yù)測是否需要抗病毒治療的靈敏度為58.33%，特異性為78.05%，陽性預(yù)測值為70.0%，陰性預(yù)測值為68.09%。

2.4 將需要抗病毒治療的患者分組來驗(yàn)證FIB-4對是否需要抗病毒治療的判斷價(jià)值為了進(jìn)一步評估FIB-4診斷HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治療的診斷價(jià)值，將肝臟病理提示顯著炎癥(炎癥活動度≥G2)或顯著肝纖維化(纖維化分期≥S2)分為兩組，一組為有顯著肝臟炎癥且有顯著纖維化組(炎癥活動度≥G2且纖維化分期≥S2)，另一組則僅炎癥活動度≥G2或纖維化分期≥S2，分別將FIB-4帶入一一評估。圖2 ROC曲線顯示的是FIB-4診斷HBeAg陰性慢性HBV感染者炎癥活動度≥G2且纖維化分級≥S2的AUC為0.821，F(xiàn)IB-4診斷的最佳臨界值為1.532。將最佳臨界值運(yùn)用到該組中，發(fā)現(xiàn)FIB-4預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者需要抗病毒治療的靈敏度為82.61%，特異度為74.55%。而FIB-4對預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者僅炎癥活動度≥G2或纖維化分級≥S2的AUC僅為0.708(圖3)。

圖2 FIB-4診斷HBeAg陰性慢性HBV感染者≥G2且≥S2的受試者工作特征曲線

3 討論

在本研究實(shí)驗(yàn)組78例HBeAg陰性慢性HBV感染者中有39例(50%)的慢性HBV感染者經(jīng)肝穿證實(shí)肝臟病變嚴(yán)重，達(dá)到了需要抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)。這與Ormeci et al[9]的報(bào)道相似，他們也發(fā)現(xiàn)在120例HBeAg陰性ALT持續(xù)正常的慢性HBV感染者中有48例(40%)經(jīng)肝穿證實(shí)系纖維化分級≥S2或/和組織學(xué)活動指數(shù)(histologicalactivity index，HAI)≥6。這同樣被其他學(xué)者[10]針對HBeAg陰性慢性HBV感染者的研究所證實(shí)。不同的是本研究的比例較高，可能與患者人群相關(guān)，上述研究選取的研究對象總體都是ALT<2倍正常值的患者，可能從側(cè)面反映肝組織炎癥活動度相對較低。

圖3 FIB-4診斷HBeAg陰性慢性HBV感染者僅≥G2或僅≥S2的受試者工作特征曲線

APRI、FIB-4、GPR系目前被報(bào)道較多的無創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)[4-6]，然而能否將其用于判斷HBeAg陰性慢性HBV感染者抗病毒治療指征中肝臟炎癥和纖維化的判斷尚未有學(xué)者研究。在此研究中先后應(yīng)用單因素與多因素回歸分析，得出FIB-4可以作為慢性HBV感染者需要抗病毒治療的獨(dú)立預(yù)測因子(P=0.001)，進(jìn)一步ROC分析發(fā)現(xiàn)FIB-4診斷需要抗病毒治療的AUC為0.799，意味著其可以用于判斷HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治療。這一點(diǎn)在驗(yàn)證組中同樣得到驗(yàn)證。從結(jié)果中可以看出，診斷HBeAg陰性慢性HBV感染者肝臟炎癥活動度≥G2或纖維化分級≥S2的最佳臨界值為1.339，與文獻(xiàn)[11]中報(bào)道的對于慢性乙型肝炎，F(xiàn)IB-4指數(shù)<1.45者無明顯纖維化或只有2級以下肝纖維化略有出入?？紤]可能與研究人群的選擇不同相關(guān)，同時(shí)為進(jìn)一步闡明原因，研究進(jìn)一步顯示，實(shí)驗(yàn)組中FIB-4指數(shù)水平與肝臟炎癥亦呈正相關(guān)，這可能是本研究中最佳臨界值略低的原因，但針對此方面具體機(jī)制尚未明確，可能下一步需擴(kuò)大樣本量，應(yīng)用多中心前瞻性隊(duì)列研究來驗(yàn)證這項(xiàng)研究結(jié)果。所以說這個(gè)指標(biāo)之所以能夠用于評估HBeAg陰性的慢性HBV感染者可能在于它能夠更加全面地評估肝臟病變的程度。遺憾的是在HBeAg陰性的慢性HBV感染者中需要抗病毒治療組與不需要抗病毒治療組GPR未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與GPR往往主要與肝臟纖維化程度相關(guān)，未曾有報(bào)道發(fā)現(xiàn)GPR可以用于預(yù)測肝臟炎癥程度，相比較于APRI與FIB-4反映肝臟病變程度，GPR相對片面。相反，在本研究中多因素回歸分析中，可見lgHBsAg亦是該類患者是否需要抗病毒治療的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，這可能與該類患者通常病程較長，已經(jīng)過了免疫耐受期，血清HBsAg水平相對穩(wěn)定，可以相對準(zhǔn)確反映肝組織的纖維化程度[12]。但從結(jié)果中可以看出其AUC較低，尚不能準(zhǔn)確預(yù)測HBeAg陰性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治療。

后續(xù)的研究中表明FIB-4針對HBeAg陰性慢性HBV感染者肝臟炎癥活動度≥G2且纖維化分級≥S2的AUC高達(dá)0.812，這也提示針對炎癥與纖維化程度越高的慢性HBV感染者，F(xiàn)IB-4越具有較高的診斷性能。這與學(xué)者們之前對慢性HBV感染者的研究一致，Zhang et al[4]通過對1 543例大樣本的慢性HBV感染者的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB-4對預(yù)測嚴(yán)重肝臟病理變化具有良好的穩(wěn)定性，進(jìn)一步的研究表明，F(xiàn)IB-4針對ALT正常慢性HBV感染者的預(yù)測靈敏度高于ALT超過正常值的慢性HBV感染者，由于本研究樣本數(shù)量有限，有待進(jìn)一步證實(shí)。