莊淑奇， 蔡軍， 劉玉龍

(1.常州市鄒區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院, 江蘇 常州, 213144;2.常州市衛(wèi)生監(jiān)督所, 江蘇 常州, 213003;3.蘇州大學附屬第二醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215000)

職業(yè)暴露是一項重要的職業(yè)安全問題，職業(yè)性外照射個人劑量監(jiān)測數(shù)據是客觀評價放射工作場所防護效能的重要參數(shù)?！吨腥A人民共和國職業(yè)病防治法》明確規(guī)定了放射工作人員開展個人劑量監(jiān)測的要求。準確監(jiān)測放射工作人員的外照射劑量，有助于評估放射工作場所的安全性，為放射工作人員的健康狀況、放射病的診斷和治療提供依據，為判斷放射性腫瘤是否與輻射相關提供數(shù)據支持。

為了解常州地區(qū)醫(yī)學放射工作人員的受照劑量情況，本研究對2017—2018年常州地區(qū)非軍隊醫(yī)療機構的放射工作人員的外照射個人劑量監(jiān)測結果進行回顧性分析，為優(yōu)化相關輻射防護管理措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象背景資料

醫(yī)療機構、放射工作人員數(shù)等資料來自放射衛(wèi)生在線監(jiān)督管理系統(tǒng)，由常州市衛(wèi)生健康委員會委托常州市衛(wèi)生監(jiān)督所開發(fā)，由常州市江蘇億鑫軟件公司承管。

2017—2018年度常州地區(qū)非軍隊醫(yī)療機構的在職(包含新入職人員、在職人員及當年度離退人員)醫(yī)學放射工作人員。常州地區(qū)市級管理醫(yī)療機構放射工作人員分布情況列于表1，區(qū)級管理醫(yī)療機構放射工作人員分布情況列于表2。

市級管理醫(yī)療機構放射工作人員，2017年共計1 012人，其中有監(jiān)測數(shù)據的人員859人，占比84.9%；2018年共計1 096人，其中有監(jiān)測數(shù)據的人員946人，占比86.3%。

區(qū)級管理醫(yī)療機構放射工作人員，2017年共計572人，其中有監(jiān)測數(shù)據的人員351人，占比61.4%；2018年共計693人，其中有監(jiān)測數(shù)據的人員298人，占比43.0%。

1.2 數(shù)據采集方式

放射工作人員個人劑量計的佩戴為左胸前佩戴1只個人劑量計，工作中需要穿戴鉛圍裙的放射工作人員需將劑量計佩戴在鉛圍裙內。監(jiān)測周期為每3個月1次，一年4次。

個人劑量計為北京珺儀聯(lián)瑞核檢測技術研究所提供的TLD-2000C型熱釋光劑量計和CTLD-J4000E型能量鑒別式熱釋光劑量計。個人劑量計檢測系統(tǒng)為北京華瑞智遠科技有限公司提供的熱釋光劑量測量系統(tǒng)RGD-3B。

表1 2017—2018年常州地區(qū)市級管理醫(yī)療機構放射工作人員分布

1)市級管理以2018年劃分為參考。

表2 2017—2018年常州地區(qū)區(qū)級管理醫(yī)療機構放射工作人員分布

1.3 分析方法

1.3.1分組

醫(yī)學放射工作人員按不同工作崗位可分為放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、X射線影像診斷、口腔X射線影像診斷相關(簡稱“口腔相關”)、其他X射線影像診斷相關(簡稱“其他相關”)。2017—2018年常州地區(qū)不同崗位放射工作人員分布情況列于表3。

1.3.2分析指標

(1)比較2017年和2018年的人均輻射劑量；

(2)不同崗位放射工作人員人均年有效劑量：去除年有效劑量>2 mSv/a數(shù)據，2017年共計3組數(shù)據(占比0.2%)，2018年共計6組數(shù)據(占比0.4%)，此9組數(shù)據位于99%的置信區(qū)間以外；

(3)不同等級診療機構放射工作人員(X射線影像診斷)人均年有效劑量：市級管理和區(qū)級管理間的比較；將市級管理診療機構按門診人次分百萬就診人次以上與百萬就診人次以下的比較；區(qū)級管理診療機構公立診療機構與私立診療機構的比較。

表3 2017—2018常州地區(qū)不同崗位放射工作人員分布

1.4 數(shù)據處理方法

對部分年度劑量計值頻次不足4次者，取該年度監(jiān)測周期平均計量值補充后統(tǒng)計年度有效劑量。由于個人劑量監(jiān)測數(shù)據呈非正態(tài)分布，其平均水平取中位數(shù)(M)表示，離散趨勢用四分位數(shù)(P25與P75)表示。采用SPSS19.0軟件進行分析，組間比較采用秩和檢驗。p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計算數(shù)據4舍5入。

2 結果

2.1 常州地區(qū)2017—2018年度放射工作人員個人劑量監(jiān)測結果

常州地區(qū)2017—2018年度人均年有效劑量監(jiān)測結果列于表4。由表4可見，2017年人均年有效劑量范圍為0.052～4.072 mSv/a，均值0.348 mSv/a；2018年人均年有效劑量范圍為0.066～4.87 mSv/a，均值0.375 mSv/a。與2017年相比，2018年人均年有效劑量升高顯著。

表4 2017—2018常州地區(qū)放射工作人員人均年有效 劑量監(jiān)測結果(mSv/a)

注：M為中位數(shù)；P25、P75是四分位數(shù)；與2017年比較，*p<0.01。

2.2 不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

2017—2018年不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果列于表5。由表5可見，2017—2018年人均年有效劑量兩年均值由高到低依次是：核醫(yī)學>其他相關>X射線影像診斷>口腔相關>介入放射學>放射治療。核醫(yī)學與放射治療崗位之間比較人均年有效劑量差異顯著。

表5 2017—2018年不同崗位放射工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

注：*核醫(yī)學與放射治療崗位間比較，p<0.05。

2.3 不同等級診療機構X線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

常州地區(qū)2017—2018年市級管理和區(qū)級管理X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果列于表6；市級管理診療機構門診百萬就診人次以上與百萬就診人次以下的X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果列于表7；區(qū)級管理公立診療機構與私立診療機構X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果列于表8。

由表6可見，2017年市級管理診療機構X射線影像診斷工作人員年有效劑量高于區(qū)級管理診療機構，且差異顯著；2018年兩者接近，差異不顯著。

由表7可見，門診人次百萬以下市級管理診療機構X射線影像診斷工作人員年有效劑量高于門診人次百萬以上市級管理診療機構，且差異顯著。

由表8可見，2017年公立診療機構與私立診療機構X射線影像診斷工作人員年有效劑量差異不顯著；2018年私立診療機構略高，兩者p<0.05，有統(tǒng)計學差異。

表6 2017—2018年市級管理和區(qū)級管理X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

注：與市級管理比較，*p<0.05。

表7 2017—2018年市級管理不同門診就診人次單位X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

注：與百萬人次以上比較，*p<0.05。

表8 2017—2018年公立診療機構與私立診療機構X射線影像診斷工作人員人均年有效劑量監(jiān)測結果

注：與公立診療機構比較，*p<0.05。

3 討論

(1)本次調查與國家標準限值相比

由于輻射劑量的累積效應，使得個人有效劑量問題歷來備受關注。國際放射防護委員會(ICRP)[1]建議：放射工作者接觸電離輻射5年內的平均有效劑量不得超過每年20 mSv(在指定的5年內平均，但不可做任何追溯性平均)，任何一年的有效劑量不得超過5 mSv。我國《職業(yè)性外照射個人劑量監(jiān)測規(guī)范》[2]建議年調查水平為有效劑量為5 mSv/a。2017—2018年，常州地區(qū)非軍隊醫(yī)療機構醫(yī)學放射工作人員個人年有效劑量值均低于國家標準限值。說明常州地區(qū)醫(yī)療機構放射工作人員的整體防護措施比較完善，工作場所防護效能穩(wěn)定。

(2)不同管理機構和不同崗位間放射工作人員個人劑量監(jiān)測率與國家要求的比較

《國家職業(yè)病防治規(guī)劃(2016—2020)》[3]要求醫(yī)療衛(wèi)生機構放射工作人員個人劑量監(jiān)測率達90%以上，此前要求為85%，進一步說明個人劑量監(jiān)測率的重要性。2017年、2018年常州地區(qū)市級管理醫(yī)療機構放射工作人員個人劑量監(jiān)測率分別為84.9%、86.3%，而區(qū)級管理醫(yī)療機構數(shù)據為61.4%、43.0%，說明監(jiān)管力量需要進一步下沉，壓實基層醫(yī)療管理機構的管理責任，切實維護放射工作人員的身心健康。區(qū)級管理機構2018年監(jiān)測率較2017年有所下降，可能原因為經與相關人員聯(lián)系核實，發(fā)現(xiàn)2018年較2017年相比有22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機構實際參加個人劑量監(jiān)測，但整年度未上傳個人劑量監(jiān)測數(shù)據。這可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機構工作量小，經濟及資源各方面都有所欠缺，人才儲備少，上級單位監(jiān)督不夠重視，而其本身工作人員對相關法律、法規(guī)、及政策理解不足，填報數(shù)據積極性欠佳等有關，故本研究個人劑量監(jiān)測率低于實際監(jiān)測率。

本研究中發(fā)現(xiàn)除了不同等級醫(yī)療機構監(jiān)測率有差異之外，不同工作崗位之間個人劑量水平監(jiān)測也有差異。結果表明，介入放射學個人劑量監(jiān)測率96.68%，說明該崗位人員自我防護意識較高，崗位管理人員放射防護監(jiān)督工作完成良好。而口腔相關個人劑量監(jiān)測率最低且下降最明顯，下降率接近14%，除了有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員不能及時監(jiān)測外，該職業(yè)有較多的私立診療機構人員(2017年、2018年私立口腔診療機構X線影像診斷相關人員分別為85/118、144/184，人員分布超過該行業(yè)的一半)，對此部分診療機構放射工作人員的監(jiān)督和管理規(guī)范化欠缺，且人員流動性較大，容易監(jiān)測遺漏，建議在以后的工作中需要加強管理。

(3)不同崗位放射工作人員人均年有效劑量的比較

核醫(yī)學放射工作人員人均年有效劑量為0.408 mSv/a，介入為0.331 mSv/a，接近蘇州某三甲醫(yī)院調查結果[4](2010—2017)，低于秦永春等[5]對江蘇部分放射工作人員外照射個人劑量五年監(jiān)測結果分析(2009—2013年)。核醫(yī)學放射工作人員人均年有效劑量最高，可能是由于其工作人員在非密封型環(huán)境下為患者準備及注射放射性藥物，而注射藥物的患者也是活動的輻射源，這都使得核醫(yī)學工作者間接接受照射。本地區(qū)其他X射線放射診斷相關(主要包含有骨科、手術室、泌尿外科、碎石中心等)放射工作人員人均年有效劑量高于介入放射學，調查常州部分醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)如使用X射線攝片檢查骨折手術復位時相關醫(yī)師及手術室護士人員，不能完全隔離(部分依靠距離防護，部分使用鉛屏風防護)，這部分人員所受劑量也不能完全忽視，在今后的監(jiān)督管理中，還需考慮加強相關從業(yè)人員的放射防護意識、改進防護措施等，以提高防護效能。

(4)X射線影像診斷放射工作人員人均年有效劑量的比較

X射線影像診斷放射工作人員占比最高，而且分布最廣，涵蓋各個層次的診療機構，本調查將其單獨列出，關注其在不同等級診療機構之間的差異。

2017年市級管理診療機構此類人員人均年有效劑量高于區(qū)級管理診療機構。市級管理診療機構主要為常州各地區(qū)大型綜合醫(yī)療機構和一家甲狀腺?？圃\療機構，除甲狀腺?？圃\療機構外，其余各家單位影像診斷中心(放射科)均含有較多的CT等大型醫(yī)療設備，而且門診人次量也明顯高于其他區(qū)級管理診療機構。2018年兩者差異無統(tǒng)計學意義。因2018年區(qū)級管理下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機構存在數(shù)據未上傳，數(shù)據失真，參考意義不大。

門診量百萬人次以上診療機構人均年有效劑量低于門診量百萬人次以下診療機構。一般來說門診量越大的診療機構，其影像診斷中心(放射科)相對工作強度更大，似乎其X射線影像診斷相關人員平均個人年有效劑量應高于體量較小的診療機構。但本調查發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)結果相反，分析出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能有：①門診量高的診療機構同樣有更多的X射線影像診斷相關人員，其人均工作量未必高于體量較小的診療機構；②門診量高的診療機構管理更規(guī)范，防護設備效能更高；③門診量高的診療機構X射線影像診斷相關人員個人防護意識更高。具體影響因素有待進一步明確，待影響因素明確后，可為體量較小診療機構有效降低本單位放射從業(yè)人員輻射水平提供參考。

區(qū)級管理下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機構和私立診療機構2017年兩者間人均年有效劑量無統(tǒng)計學差異，2018年兩者有統(tǒng)計學差異，私立診療機構人均年有效劑量略高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機構。這兩部分診療機構的共同特點是地區(qū)分布廣、人員分散、個人防護意識不夠，雖然已建立了放射衛(wèi)生在線監(jiān)督管理系統(tǒng)，初步完善了信息化管理系統(tǒng)，但使用過程中，監(jiān)管仍不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有部分數(shù)據未上傳，而私立醫(yī)院同樣只有51/122的數(shù)據統(tǒng)計率，在今后的工作中仍需不斷加強這部分工作者的監(jiān)管問題。

4 結語

目前普遍認為外照射雙劑量可多提供一些監(jiān)測信息，如介入醫(yī)學，因操作需要，頭部及四肢多直接暴露，因此其頭部(主要是晶狀體)和肢端劑量的監(jiān)測和評價仍有待完善。另外核醫(yī)學存在內照射，也是不可忽略的一部分，本調查為外照射單個劑量調查，尚未監(jiān)測在內，以后可進一步完善。