何霄 王蕓潔 時(shí)睿

平安人壽保險(xiǎn)公司

據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)》權(quán)威報(bào)道，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)前期開(kāi)發(fā)的某些險(xiǎn)種因被欺詐導(dǎo)致的賠款最高達(dá)保費(fèi)收入的50%，全部理賠案件中被各種類(lèi)型的欺詐導(dǎo)致的賠款支出約為10%-30%，當(dāng)然其中也有部分保險(xiǎn)欺詐行為被遺漏未能被發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際的被欺詐金額可能會(huì)更高。保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)欺詐損失慘重。

常見(jiàn)保險(xiǎn)欺詐類(lèi)型即特征：

1.帶病投保：投保前發(fā)現(xiàn)患某種疾病后為規(guī)避日后醫(yī)療、身故等風(fēng)險(xiǎn)，先假借他人名字就診或銷(xiāo)毀已有的相關(guān)證據(jù)，再違反如實(shí)告知義務(wù)帶病投保，有預(yù)謀的騙取保險(xiǎn)金的行為，多發(fā)生于投保后短期出險(xiǎn)的重大疾病保險(xiǎn)或終身壽險(xiǎn)。

2.先出險(xiǎn)，后投保，俗稱“倒簽單”：常見(jiàn)于意外傷害保險(xiǎn)，利用意外事故的外來(lái)性、突發(fā)性等特點(diǎn)，將本來(lái)在投保前發(fā)生的事故偽造成投保后發(fā)生的事故。

3.冒名頂替：假借他人保險(xiǎn)單申請(qǐng)理賠，見(jiàn)于親戚朋友或雇主與雇傭之間，發(fā)生保險(xiǎn)事故后有保險(xiǎn)單的一方自愿將保單借給無(wú)保險(xiǎn)單一方使用。

4.疾病套意外：常見(jiàn)于跌倒摔倒、扭傷、擦傷、猝死等情況。對(duì)于某些疾病在實(shí)務(wù)中界定是否意外比較困難，而意外險(xiǎn)具有高保障、低保費(fèi)的特性，故給疾病套意外帶來(lái)了可能。

5.假事故，假案件：在沒(méi)有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱發(fā)生了符合保險(xiǎn)條款的保險(xiǎn)事故，并出具偽造的證明材料申請(qǐng)理賠，企圖通過(guò)保險(xiǎn)公司快速理賠、自動(dòng)化理賠。

6.故意制造保險(xiǎn)事故：受益人為騙取保險(xiǎn)公司高額的理賠保險(xiǎn)金，故意鋌而走險(xiǎn)造成被保險(xiǎn)人的死亡、傷殘等意外事故，有預(yù)謀，目的性明確的欺詐行為。

保險(xiǎn)公司反欺詐常見(jiàn)手段：

針對(duì)以上各色各樣的欺詐手法，保險(xiǎn)公司為減少欺詐損失，在公司內(nèi)部建立有完善的反欺詐手段，其防控手段自投保開(kāi)始直至理賠結(jié)束。

1.代理人：代理人是公司面見(jiàn)客戶第一人，也是保險(xiǎn)公司防控風(fēng)險(xiǎn)的第一人。在面見(jiàn)客戶的時(shí)候，代理人會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)客戶健康情況，觀察客戶是否存在明顯的帶病投保。例：觀察客戶面色是否正常，體型是否正常，是否存在明顯殘疾等情況，并將相關(guān)情況如實(shí)告知公司；對(duì)于高保額客戶，還會(huì)觀察其家庭收入情況，把控公司第一道風(fēng)險(xiǎn)。

2.核保方面：在核保階段，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況，設(shè)置核保條件，對(duì)到達(dá)核保條件的客戶進(jìn)行承保，對(duì)未達(dá)到核保條件客戶進(jìn)行加費(fèi)、延期或直接拒保。例：保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)于達(dá)到一定風(fēng)險(xiǎn)保額的客戶要求到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢，排查客戶身體健康情況等。

3.理賠方面：在客戶申請(qǐng)理賠階段，保險(xiǎn)公司會(huì)嚴(yán)格審查客戶提交的相關(guān)資料，主要涉及客戶身份的真實(shí)性，客戶提供的病例及發(fā)票的真實(shí)性。在已知的大部分虛假賠案中，存在客戶偽造病歷及發(fā)票申請(qǐng)理賠，給保險(xiǎn)公司造成重大損失的情況，在資料審核階段，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生是否合理，保險(xiǎn)事故線是否清晰，治療是否合理等條件進(jìn)行審核，避免客戶小病大養(yǎng)，虛假理賠等情況。

4.調(diào)查方面：投保時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)高保額客戶進(jìn)行調(diào)查，一般來(lái)說(shuō)涉及客戶的身體情況，家庭情況，及收入情況等。在理賠階段，保險(xiǎn)公司也會(huì)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)案件進(jìn)行調(diào)查。例：投保后短期重大疾病，投保后極短期身故等。

5.理賠賠付后：在完成理賠款項(xiàng)賠付后，部分保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行必要的理賠回訪，詢問(wèn)客戶是否收到理賠款項(xiàng)，此種方式即給予了客戶良好的理賠體驗(yàn)，更避免了冒名頂替的發(fā)生。部分保險(xiǎn)公司也會(huì)定期進(jìn)行理賠案件復(fù)核，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)疑似欺詐案件進(jìn)行復(fù)盤(pán)，再次篩查欺詐案件，并對(duì)確定涉及欺詐的案件進(jìn)行追償。

反保險(xiǎn)欺詐中存在問(wèn)題：

1.代理人：保險(xiǎn)公司代理人流動(dòng)性強(qiáng)，部分新進(jìn)代理人對(duì)公司業(yè)務(wù)不熟練，在做單過(guò)程中，無(wú)法做到第一風(fēng)險(xiǎn)把控人的條件；部分資深代理人即使對(duì)業(yè)務(wù)熟練，但因其傭金、親屬、朋友等利益原因，不僅未將風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知公司，反而幫助客戶隱瞞相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，讓公司蒙受損失。

2.理賠：隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，客戶對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的普及及認(rèn)可，每年申請(qǐng)理賠的案件量成倍增長(zhǎng)，保險(xiǎn)公司無(wú)法做到對(duì)每件案件進(jìn)行仔細(xì)排查。特別是為提升客戶體驗(yàn)，縮短理賠時(shí)效，保險(xiǎn)公司陸續(xù)推出快速理賠后，自動(dòng)化理賠后，將大量未核實(shí)其真實(shí)性的案件通過(guò)快速理賠完成了賠付。

3.調(diào)查：同樣隨著客戶的認(rèn)可，保單及理賠數(shù)量的快速增多，保險(xiǎn)公司調(diào)查力量顯得極為緊缺。現(xiàn)有保險(xiǎn)公司調(diào)查力量主要分為公司自身調(diào)查隊(duì)伍及第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)，但不論是自身調(diào)查隊(duì)伍還是第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)均無(wú)法對(duì)案件進(jìn)行全面排查，只能對(duì)重點(diǎn)案件進(jìn)行定點(diǎn)排查。

反保險(xiǎn)欺詐意見(jiàn)及建議：

1.加強(qiáng)培訓(xùn)：針對(duì)代理人流動(dòng)性大，新進(jìn)代理人專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)等特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司需建立完善的培訓(xùn)的體系，在加強(qiáng)代理人專(zhuān)業(yè)做單技能的同時(shí)，要求代理人做好第一風(fēng)控人員職責(zé)。

2.建立激勵(lì)機(jī)制：現(xiàn)在很大部分案件在實(shí)際操作中，完全依靠保險(xiǎn)公司或銀保監(jiān)進(jìn)行排查，即耗時(shí)又耗力，鑒于以上情況，可建立激勵(lì)機(jī)制，對(duì)舉報(bào)保險(xiǎn)欺詐并查實(shí)的舉報(bào)人給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

3.理賠：理賠案件量的快速增多，雖然加大了常規(guī)反欺詐的難度，但同時(shí)也豐富了保險(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)庫(kù)。保險(xiǎn)公司可根據(jù)自身理賠情況，依靠大數(shù)據(jù)分析，對(duì)理賠數(shù)據(jù)庫(kù)中案件進(jìn)行分類(lèi)，發(fā)現(xiàn)明顯異常差異點(diǎn)。通過(guò)對(duì)理賠案件的大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行反欺詐篩查，既節(jié)省人力物力，而且相對(duì)于常規(guī)反欺詐手段，更能做到定點(diǎn)防控，有的放矢，大大提高反欺詐效率。

4.調(diào)查：隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，保單及理賠案件只會(huì)越來(lái)越多，保險(xiǎn)公司可嘗試與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有限的數(shù)據(jù)對(duì)接，客戶在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療后保險(xiǎn)公司直接通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成理賠，使需調(diào)查案件大幅減少。

本文僅從保險(xiǎn)公司常規(guī)反欺詐舉措進(jìn)行淺談，筆者認(rèn)為在實(shí)際反保險(xiǎn)欺詐工作中，不僅需要保險(xiǎn)公司積極參與，更需要立法機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織以及社會(huì)各界共同參與并制定有效措施。筆者相信隨著中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的繼續(xù)發(fā)展，隨著相關(guān)法律法規(guī)的完善，民眾的普及及保險(xiǎn)公司內(nèi)控的優(yōu)化，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)定會(huì)朝著更好的方向發(fā)展。