楊杰 邱曉茹 朱華娟

平安人壽四川分公司兩核風(fēng)險(xiǎn)管理部

一、引言

自古，保險(xiǎn)合同的約定便是在保險(xiǎn)人、投保人互通有無(wú)的基礎(chǔ)上而建立的，從公元前1800年古巴比倫共同分?jǐn)倱p失制度到現(xiàn)如今的合同契約都有賴于前置了解各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)及補(bǔ)償條款，而雙方信息不對(duì)稱則會(huì)引發(fā)諸如“虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的”“夸大損失程度”“帶病投?！钡绕墼p風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)白皮書(shū)》相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，近幾年來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)一直處于高速的發(fā)展態(tài)勢(shì)，其中新增保費(fèi)收入年增長(zhǎng)率達(dá)到19%，但每年因保險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失高達(dá)數(shù)百億元，因此如何降低保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，減少損失顯得尤為緊迫。

二、背景

究其保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生原因，主要體現(xiàn)在制度、觀念、技術(shù)層面：

（一）保險(xiǎn)法制不健全。當(dāng)下我國(guó)保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)還存在與行業(yè)發(fā)展不符、缺乏實(shí)際運(yùn)用、未能與國(guó)際接軌等問(wèn)題，一方面制度的缺失讓欺騙者有機(jī)可乘，另一方面保險(xiǎn)行業(yè)也無(wú)法在合法、合規(guī)的框架下利用法律武器捍衛(wèi)權(quán)益，因此保險(xiǎn)法制的適用性、有效性、全面性是亟待解決的。

（二）人民法律意識(shí)淡薄。保險(xiǎn)原是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的一種損失補(bǔ)償行為，由于法律意識(shí)淡薄，部分民眾在巨大經(jīng)濟(jì)誘惑前鋌而走險(xiǎn)采取欺詐方式騙取保險(xiǎn)金，因此如何通過(guò)多渠道普及保險(xiǎn)欺詐危害，提高法制建設(shè)的威懾性，增強(qiáng)民眾自覺(jué)遵紀(jì)守法的覺(jué)悟，有效遏制保險(xiǎn)欺詐的進(jìn)一步發(fā)生，也是我們需要考量的重要方向。

（三）傳統(tǒng)欺詐甄別難以應(yīng)對(duì)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和運(yùn)用，保險(xiǎn)欺詐手段也變得更加隱蔽，并呈現(xiàn)出“高頻小額”的特點(diǎn)，而傳統(tǒng)的欺詐甄別僅以數(shù)據(jù)遴選、人工判別為基礎(chǔ)進(jìn)行判定，存在效率低、準(zhǔn)確率不高的問(wèn)題，如何前置、立體化地分析欺詐作案人群及手段則需結(jié)合人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，從而提高欺詐甄別的實(shí)時(shí)性、高效性及準(zhǔn)確性。

三、人工智能在反保險(xiǎn)欺詐的可行性研究

人工智能是研究、開(kāi)發(fā)用于模擬、延伸和擴(kuò)展人的智能的一門(mén)技術(shù)科學(xué)，即研究如何使計(jì)算機(jī)去做過(guò)去只有人才能做的智能工作，2018年“上海論壇2018”保險(xiǎn)分論壇上明確提出《人工智能保險(xiǎn)行業(yè)運(yùn)用路線圖》，該路線圖創(chuàng)新提出人工智能主要從服務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面影響保險(xiǎn)行業(yè)，對(duì)此，我結(jié)合保險(xiǎn)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)從核保到理賠各條線淺析人工智能在保險(xiǎn)行業(yè)的實(shí)際運(yùn)用和可行性探討。

（一）核保-構(gòu)建AI契約模型，前置篩查風(fēng)險(xiǎn)。核保環(huán)節(jié)可根據(jù)既往及高風(fēng)險(xiǎn)疾病，結(jié)合被保人生活習(xí)性、接觸人群、工作環(huán)境等因素建立模型庫(kù)，由AI系統(tǒng)繪制被保人畫(huà)像從而制定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并差異化制定投保規(guī)則，以便在投保前端及時(shí)篩查風(fēng)險(xiǎn)。

（二）理賠-推進(jìn)AI自動(dòng)理賠，管控賠付風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)下各保險(xiǎn)公司理賠由于自動(dòng)化流程準(zhǔn)確率不高，且個(gè)案特殊性強(qiáng)，故主要依賴?yán)碣r人人工審核，但往往耗時(shí)較長(zhǎng)、人為引導(dǎo)因素較大，欺詐識(shí)別程度不高，客戶體驗(yàn)差，可結(jié)合案件定性、賠付金額、黑名單管控優(yōu)化AI自動(dòng)理賠流程，根據(jù)客戶等級(jí)差異化執(zhí)行理賠審核方式，確?！案哳l高準(zhǔn)”，對(duì)疑似及確定欺詐案件實(shí)現(xiàn)理賠模型分類(lèi)，及時(shí)總結(jié)各類(lèi)欺詐案件特點(diǎn)，為后續(xù)欺詐案件的及時(shí)甄別奠定基礎(chǔ)。

三、人工智能在反保險(xiǎn)欺詐的運(yùn)用建議舉措

（一）完善法律法規(guī)，嚴(yán)打欺詐不正之風(fēng)氣。為便于保險(xiǎn)公司甄別保險(xiǎn)欺詐，切實(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)，建議相關(guān)政府部門(mén)需完善相關(guān)法律法規(guī)、明確保險(xiǎn)欺詐的涵義，深化落實(shí)責(zé)任制，同時(shí)保監(jiān)會(huì)也可定期召集研討會(huì)，共享欺詐手段及案件信息，形成政府牽頭、社會(huì)合力嚴(yán)打保險(xiǎn)欺詐的勢(shì)頭，營(yíng)造“不敢騙，不能騙”的行業(yè)氛圍，最終憑借人工智能實(shí)現(xiàn)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的有效管控。

（二）加強(qiáng)技術(shù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)人工智能常態(tài)化。當(dāng)前部分保險(xiǎn)公司不重視人工智能在欺詐甄別的運(yùn)用，僅依賴人工獲取數(shù)據(jù)評(píng)估，不僅效率低且準(zhǔn)確性有失偏頗，一方面，應(yīng)加大人工智能結(jié)合欺詐識(shí)別的研究，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外高端技術(shù)人才，及時(shí)向其它保險(xiǎn)公司取經(jīng)學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)甄別技術(shù)的飛躍式改變；另一方面，相關(guān)監(jiān)管部門(mén)也可成立保險(xiǎn)欺詐專(zhuān)管機(jī)構(gòu)，定期舉辦AI欺詐甄別交流會(huì)，共享前沿技術(shù)及信息，形成AI甄別環(huán)節(jié)的閉環(huán)，最終形成AI欺詐甄別的制式化及常態(tài)化管理。

四、區(qū)塊鏈在反保險(xiǎn)欺詐的可行性研究

區(qū)塊鏈?zhǔn)且粋€(gè)分布式的共享賬本和數(shù)據(jù)庫(kù)，涉及數(shù)學(xué)、密碼學(xué)、互聯(lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)編程等諸多科學(xué)技術(shù)，而該技術(shù)主要運(yùn)用于解決信息不對(duì)稱問(wèn)題，以實(shí)現(xiàn)多個(gè)主體之間的協(xié)作信任與一致行動(dòng)，早在2018年2月原中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)《反保險(xiǎn)欺詐指引》，便明確指出監(jiān)管部門(mén)需強(qiáng)化推進(jìn)反欺詐力度，各單位也應(yīng)在反欺詐協(xié)作配合機(jī)制中承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，區(qū)塊鏈與保險(xiǎn)行業(yè)的結(jié)合不僅有助于紙質(zhì)保險(xiǎn)合同轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芎霞s，更能合理界定保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)、承保、理賠、風(fēng)險(xiǎn)等環(huán)節(jié)，通過(guò)推行各流程自動(dòng)化處理，最終實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控、投保分類(lèi)、理賠精確的標(biāo)準(zhǔn)化管理，這也將有助于降低欺詐風(fēng)險(xiǎn)，防范窩案。

區(qū)塊鏈在反保險(xiǎn)欺詐的運(yùn)用建議舉措：1.多渠道擴(kuò)大資源共享平臺(tái)。區(qū)塊鏈本質(zhì)上是一種分布式賬戶信息平臺(tái)，因此要加大反欺詐管控力度，需拓寬信息共享渠道，增強(qiáng)開(kāi)放性、獨(dú)立性與安全性，實(shí)現(xiàn)欺詐可疑行為的前置追蹤、定向識(shí)別與及時(shí)止損，最終憑借區(qū)塊鏈各節(jié)點(diǎn)的導(dǎo)向性作用預(yù)防欺詐行為。2.大力宣導(dǎo)，普及區(qū)塊鏈相關(guān)資訊。由于區(qū)塊鏈去中心化、共享信息的特性沖擊了傳統(tǒng)的日常生活方式，因此相關(guān)監(jiān)管部門(mén)可加強(qiáng)區(qū)塊鏈相關(guān)知識(shí)宣導(dǎo)，定期舉辦專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，促使各保險(xiǎn)公司加大技術(shù)研究，提高效率與安全性，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)流程化管理，讓群眾更了解、接受區(qū)塊鏈在反保險(xiǎn)欺詐中的運(yùn)用。

五、結(jié)語(yǔ)

當(dāng)下國(guó)家越來(lái)越重視人工智能與區(qū)塊鏈在保險(xiǎn)行業(yè)的運(yùn)用，而保險(xiǎn)欺詐案件的日益高發(fā)則需要政府部門(mén)與各保險(xiǎn)公司加強(qiáng)協(xié)作，正是在此背景下，我們基于人工智能與區(qū)塊鏈建立欺詐防控模型，希望隨著相關(guān)技術(shù)不斷成熟，各類(lèi)欺詐手段將無(wú)所遁形，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)也必將朝著安全、穩(wěn)定、健康的方向發(fā)展！