黃燕平，梁金宇，劉素玲，黃仁周 （廣東省廉江市人民醫(yī)院口腔科，廣東廉江 524400）

隨著老齡化進(jìn)程的加速和人們生活方式的改變，慢性根尖周炎(CPP)伴2型糖尿病(T2DM)患者日益增多，而且年輕化趨勢(shì)明顯[1]。CPP是由于厭氧菌等病原微生物長(zhǎng)期作用而導(dǎo)致根尖周?chē)M織發(fā)生的炎性反應(yīng)，而T2DM患者的機(jī)體免疫功能下降，其感染更嚴(yán)重，炎性程度更高，治療難度更大[1-2]。CPP伴T(mén)2DM的感染源在根管內(nèi)最為常見(jiàn)，因此治療根管內(nèi)感染是關(guān)鍵。CPP伴T(mén)2DM患者的感染，需結(jié)合抗菌藥物才能徹底控制根管內(nèi)的感染[3]。本課題組采用米諾環(huán)素軟膏聯(lián)合替硝唑口腔貼片治療CPP伴T(mén)2DM取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年4月至2019年9月在我院口腔科治療的CPP伴T(mén)2DM患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片確定為CPP；(2)患者糖尿病診斷明確；(3)初治患者；(4)治療前1 周無(wú)抗菌藥物使用史；(5)存在牙周袋和牙齒松動(dòng)；(6)所有入組研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者；(2)患牙根管?chē)?yán)重鈣化狹窄。采用隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組和對(duì)照組的年齡分別為(56.4±3.5)、(57.4±3.8)歲，空腹血糖分別為(5.8±0.9)、(5.7±1.1) mmol/L。兩組一般情況差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組在治療期間均監(jiān)控血糖，如血糖出現(xiàn)異常則請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，并按內(nèi)分泌給出的治療方案給予控制血糖。兩組均予開(kāi)髓、修整髓腔和根管口等常規(guī)處理，清理髓腔和根管采用5.25%次氯酸鈉。根管預(yù)備采用不銹鋼K銼和ProTaper 鎳鈦根管銼，根管蕩洗采用超聲，干燥根管采用吸潮尖。對(duì)照組采用氫氧化鈣加入適量甘油調(diào)成黏稠糊劑填入根管內(nèi)進(jìn)行根管消毒，暫時(shí)封閉根管采用氧化鋅丁香油粘固粉，并給予替硝唑口腔貼片(北京聚協(xié)昌藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090208)1片敷于患牙頰側(cè)正中牙齦表面，2次/d。療程為14 d。觀察組采用向髓腔中推注鹽酸米諾環(huán)素軟膏(日本Sunstar INC，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150106)進(jìn)行根管消毒。暫時(shí)封閉根管和替硝唑口腔貼片的使用均與對(duì)照組相同。兩組均在封藥14 d后復(fù)診，復(fù)診時(shí)根據(jù)患者的病情確定是否重新封藥等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)診時(shí)，評(píng)價(jià)兩組的療效。檢測(cè)兩組菌斑指數(shù)(PLI)、牙齦指數(shù)(GI)、牙周袋深度(PPD)、牙齒松動(dòng)指數(shù)(MD)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者齦溝液中的炎癥因子包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。在患牙和對(duì)側(cè)同名牙唇舌側(cè)近遠(yuǎn)中軸角處，把濾紙條沿牙面插入齦溝后放置30 s取齦溝液。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：患牙無(wú)咬合痛、自覺(jué)疼痛和叩痛，根管干燥無(wú)滲液，根尖區(qū)黏膜無(wú)紅腫和瘺口為顯效；患牙癥狀明顯減輕，僅有輕微叩痛，根管滲液明顯減少，根尖區(qū)黏膜略紅腫或有瘺道為有效；患牙癥狀無(wú)減輕甚至加重，有叩痛和自發(fā)痛、根尖區(qū)黏膜有瘺道或紅腫明顯，根管滲液無(wú)變化甚至增多為無(wú)效[4]。炎癥因子檢測(cè)工作由上海酶聯(lián)生物科技有限公司完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)分類資料以頻數(shù)和百分比表示，采用秩和檢驗(yàn)或Yates卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較

兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均低于治療前，且以觀察組更為顯著(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組炎癥因子比較本

封藥14 d后兩組患者的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前(P<0.01)，以觀察組下降更為顯著(P<0.01)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組低血壓和頭痛發(fā)生率分別為5.0%(2例)和2.5%(1例)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%。對(duì)照組低血壓和頭痛發(fā)生率均為2.5%(1例)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.0%。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

表3 兩組PLI、GI、PPD和MD的比較 (±s，n=40)

與對(duì)照組治療后比較：aP<0.01；與治療前比較：bP<0.01

組別PLI GI PPD/mm MD/mm封藥14 d后 封藥14 d后治療前3.2±0.8 3.1±0.9封藥14 d后封藥14 d后觀察組對(duì)照組1.3±0.6ab1.5±0.8ab4.1±1.0ab1.2±0.6ab2.4±0.7b治療前3.7±1.0 3.4±1.22.7±0.9b治療前6.4±1.1 6.0±0.95.2±0.8b治療前3.8±0.8 3.6±0.71.8±0.8b

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

表4 兩組炎癥因子比較 (±s，n=40)

與對(duì)照組治療后比較：P<0.01；與治療前比較： P<0.01

IL-1β/(μg·L) -1IL-6/(μg·L)-1組別觀察組對(duì)照組治療前42.3±4.2 41.8±3.9封藥14 d后 封藥14 d后12.4±3.3ab1.2±0.5ab19.7±3.0b治療前2.8±0.4 2.9±0.51.8±0.6b

3 討論

CPP伴T(mén)2DM患者的抗感染能力一般較差，根尖周的感染程度嚴(yán)重，CPP進(jìn)展也較快[5]。目前，根管治療是CPP伴T(mén)2DM最有效的手段，而在根管治療中，徹底的根管消毒可殺滅根管內(nèi)殘余的病原體，進(jìn)而保證根管治療的效果[6]。兩組的無(wú)效率均不超過(guò)10.0%，提示兩種治療方案均對(duì)CPP伴T(mén)2DM有效，分析原因可能是CPP是以厭氧菌感染為主，替硝唑可通過(guò)破壞DNA 鏈等方式作用于厭氧菌和口腔原蟲(chóng)，具有極強(qiáng)殺菌作用；同時(shí)替硝唑還具有抑制患者牙齦出血，改善牙齦腫脹程度，減緩牙周袋對(duì)牙齒破壞，促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)等作用[7-8]。鹽酸米諾環(huán)素是一種組織穿透力和脂溶性均較強(qiáng)的廣譜、作用持久的局部緩釋劑，可通過(guò)干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成和抑制膠原酶活性而對(duì)CPP常見(jiàn)病原菌(例如中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌等)發(fā)揮滅菌作用和促進(jìn)牙周組織再生及修復(fù)[9]。氫氧化鈣也具有殺滅或抑制根管內(nèi)病原菌的作用，并可有效促進(jìn)類骨質(zhì)組織、牙槽骨和類牙本質(zhì)組織的生長(zhǎng)[4]。因此無(wú)論是替硝唑聯(lián)合鹽酸米諾環(huán)素，還是替硝唑聯(lián)合氫氧化鈣均具有一定療效。觀察組的療效明顯好于對(duì)照組，可能與鹽酸米諾環(huán)素軟膏根管內(nèi)輕壓給藥后可深入側(cè)支根管、牙本質(zhì)小管和根尖分歧，并通過(guò)根尖孔向周?chē)M織釋放，有極強(qiáng)的滅菌作用有關(guān)[10]，而氫氧化鈣雖然有抗菌作用，但抗菌能力相對(duì)較低，而且對(duì)深入牙本質(zhì)小管深部的病原菌沒(méi)有殺傷作用，因此抗菌能力比較差，進(jìn)而影響療效[11]。

觀察組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于對(duì)照組，這可能與鹽酸米諾環(huán)素對(duì)牙齦下的菌斑有較強(qiáng)的殺滅作用，同時(shí)也可防止牙槽骨對(duì)膠原酶的吸收，從而促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞的遷徙、增殖以及細(xì)胞外基質(zhì)的附著，并釋放生長(zhǎng)因子和黏附因子，進(jìn)而使牙周組織內(nèi)的韌帶細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，促進(jìn)牙周新附著組織形成有關(guān)[12-13]，其他地區(qū)也有類似的報(bào)道[8]。兩組封藥14 d后的PLI、GI、PPD和MD均明顯低于治療前，這與兩組的治療方案均有一定療效，從而顯著減少CPP伴T(mén)2DM患者的牙齦指數(shù)、牙松動(dòng)度和牙槽骨吸收等有關(guān)。

炎癥因子可導(dǎo)致牙周軟組織損傷和牙槽骨吸收等，CPP伴T(mén)2DM的病情進(jìn)展與炎癥介質(zhì)濃度密切相關(guān)[11]。兩組患者封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于治療前，提示治療后兩組患者的炎癥反應(yīng)均顯著下降，這可能與替硝唑、米諾環(huán)素、氫氧化鈣均可清除根管內(nèi)的病原體，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)和減少炎癥因子的釋放有關(guān)[14-15]。觀察組封藥14 d后的IL-1和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，提示替硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素可減少CPP伴T(mén)2DM患者炎性因子濃度，這可能與鹽酸米諾環(huán)素可影響白細(xì)胞介素的表達(dá)和可阻斷多細(xì)胞因子之間的協(xié)同作用，從而調(diào)節(jié)CPP伴T(mén)2DM患者的免疫功能，進(jìn)而顯著減少I(mǎi)L-1和IL-6的釋放有關(guān)，而氫氧化鈣則無(wú)上述功能[10]。

綜上所述，替硝唑聯(lián)合米諾環(huán)素治療CPP伴T(mén)2DM可提高療效，降低PLI、GI、PPD、MD和炎癥反應(yīng)程度。