何詠聰 葉澤兵

廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州510317

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心臟管腔堵塞和狹窄，最終導(dǎo)致心肌持續(xù)缺氧缺血甚至壞死，常見(jiàn)臨床癥狀有胸痛和心絞痛［1］。中老年人是冠心病發(fā)作的主要人群，近年來(lái)隨著居民飲食結(jié)構(gòu)改變和生活負(fù)擔(dān)日益增大，冠心病發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害居民生命健康。為減少其他疾病的發(fā)生，采取有效措施改善患者的內(nèi)皮功能及心功能對(duì)冠心病心絞痛治療有積極意義［2］。本研究探討尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷對(duì)冠心病心絞痛患者的臨床療效及對(duì)內(nèi)皮功能及心功能的影響。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年4 月至2019 年5月心內(nèi)科收治冠心病心絞痛患者70 例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35 例。對(duì)照組男性19 例，女性16 例；年齡30～69 歲，平均（59.34±5.09）歲；病程1～9 年，平均（6.27±4.76）年。觀察組男性21例，女性14 例；年齡31～71 歲，平均（60.87±4.88）歲；病程1～10 年，平均（6.48±5.16）年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80 歲；②符合《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)診斷為冠心病心絞痛的患者；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已參與其他臨床試驗(yàn)或服用過(guò)相同藥物治療；②肝腎功能異?；颊撸虎酆喜⑵渌麌?yán)重心臟疾病及嚴(yán)重心律失?；颊撸虎苓^(guò)往有心臟移植史及心臟手術(shù)史的患者；⑤其他部位有嚴(yán)重感染患者；⑥對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者。

1.3 方法 兩組患者均接受調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、臥床休息、調(diào)整水電解質(zhì)失衡、改善微循環(huán)及控制血壓等常規(guī)治療方式。對(duì)照組靜脈注射尼可地爾（北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069，規(guī)格12mg）治療，24mg 尼可地爾溶于100mL 0.9%氯化鈉溶液，設(shè)置流速為10～15mL/h，1 次/天。觀察組在對(duì)照治療的基礎(chǔ)上，給予口服氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090，規(guī)格：75mg）聯(lián)合用藥治療，300mg/次，1 次/天，使用3～5 天后減量為75mg/次?？偣帛煶?5天。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)估。以心絞痛次數(shù)及心電圖是否恢復(fù)正常作為臨床療效的判斷指標(biāo)。心電圖正常，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥80%，則為顯效；心電圖明顯好轉(zhuǎn)，50%≤心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜80%，則為有效；心電圖無(wú)顯著改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，則為無(wú)效［3］?？傆行?顯效率+有效率/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2 內(nèi)皮功能及心功能指標(biāo)觀察。觀察兩組患者治療后對(duì)血管內(nèi)皮功能及心功能的影響，其中血管內(nèi)皮功能參數(shù)是內(nèi)皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）及血管內(nèi)皮指數(shù)（RHI）的變化，心功能參數(shù)主要包括：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、心臟指數(shù)（CI）及心臟每分鐘搏出量（CO）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 觀察組的總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比（例）

2.2 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能對(duì)比 治療前兩組患者內(nèi)皮功能指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的ET-1 水平均有一定程度降低，觀察組內(nèi)皮功能改善優(yōu)于對(duì)照組，其中RHI 水平、NO 水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后心功能對(duì)比 治療前兩組患者心功能指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后觀察組的心功能指標(biāo)水平改善較對(duì)照組明顯（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后內(nèi)皮功能參數(shù)對(duì)比

表3 兩組患者治療前后心功能參數(shù)對(duì)比

3 討論

冠狀動(dòng)脈阻塞或狹窄引起心肌急性缺氧缺血，若不及時(shí)救治，則會(huì)進(jìn)一步引起心肌壞死、梗死，嚴(yán)重威脅患者的健康與生命［4］。心悸、胸悶、胸痛及心絞痛是冠心病心絞痛的臨床表現(xiàn)，其中心絞痛是最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)是臨床研究的方向。目前，關(guān)于冠心病的危險(xiǎn)因素尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為不良生活習(xí)慣（如抽煙及喝酒等）及生活壓力（如情緒抑郁）等均會(huì)導(dǎo)致冠心病心絞痛，患有其他疾?。ǜ哐獕骸⒏咧Y、高膽固醇血癥、高血糖等）的患者冠心病心絞痛發(fā)生率極高［4］。上述疾病患者的血管極易形成血栓，堵塞血管，繼而引發(fā)冠心病心絞痛，因此抗血小板聚集藥物也是臨床常用于治療冠心病心絞痛的藥物。

尼可地爾常用于臨床治療冠心病心絞痛，是一種ATP 敏感的鉀離子通道開(kāi)放劑。尼可地爾的作用機(jī)制是通過(guò)作用于血管平滑肌細(xì)胞，激活鉀離子通道開(kāi)放，促進(jìn)鉀離子外流，繼而導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化；細(xì)胞膜超極化后，鈣離子通道通道被抑制，從而緩解心絞痛，因此常用于各類心絞痛治療，顯著減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。此外，尼可地爾作為新型血管擴(kuò)張劑，有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)減輕心肌前負(fù)荷和加快纖溶功能有重要作用。尼可地爾通過(guò)減少血栓形成，進(jìn)一步達(dá)到緩解心絞痛和預(yù)后的目的［5］。氯吡格雷是臨床常用于心肌梗死的抗血小板聚集藥物。氯吡格雷屬于二磷酸腺苷受體阻滯劑，本身無(wú)活性，但口服進(jìn)入體內(nèi)后可有效抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合。氯吡格雷經(jīng)肝臟代謝后生成活性代謝物，該產(chǎn)物具有選擇性與P2Y12受體不可逆結(jié)合的活性作用，主要通過(guò)抑制GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化，進(jìn)一步對(duì)抗血小板聚集，從而減少血栓形成［6］。本研究表明，尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛臨床療效顯著優(yōu)于單用尼可地爾治療，可能是因?yàn)槁?lián)合抗血小板聚集藥物氯吡格雷后，進(jìn)一步阻礙血栓形成，有效緩解心絞痛癥狀，減少心絞痛次數(shù)。內(nèi)皮細(xì)胞異常與動(dòng)脈粥樣硬化有密切聯(lián)系，ET-1 及NO 是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的活性物質(zhì)。其中ET-1 有損傷內(nèi)皮細(xì)胞及促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，NO 有抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集及擴(kuò)張血管等作用［7-8］。本研究顯示，觀察組患者治療后ET-1 水平降低，減少了內(nèi)皮細(xì)胞損傷；聯(lián)用氯吡格雷后，患者NO水平顯著升高，血管內(nèi)皮功能改善。提示尼可地爾聯(lián)用氯吡格雷治療冠心病心絞痛對(duì)減少血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能改善有重要意義，治療后患者的RHI 顯著增高也說(shuō)明了這一點(diǎn)。尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷，LVEF、LVESD、LVEDD 及CO 指標(biāo)水平改善，CI 水平顯著提高。這可能是由于氯吡格雷能夠降低血小板活性，抑制血小板聚集，促進(jìn)血液流速正常、改善心肌缺血和血液黏度，通過(guò)促進(jìn)鈉通道開(kāi)放，減輕心肌梗死作用，進(jìn)一步改善心功能［9-10］。

綜上所述，尼可地爾聯(lián)合氯吡格雷治療冠心病心絞痛效果顯著，有效減少心絞痛次數(shù)，緩解臨床癥狀，提高患者的血管內(nèi)皮指數(shù)及心功能指數(shù)，值得推廣應(yīng)用。