劉敏，劉安諾，吳德全，高宇，陳國紅，朱桂月，張萌 ，馬雯，丁翠路

（1.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽 合肥230032；2.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥230601）

我國60 歲以上的2 型糖尿病 （type 2 diabetes mellitus，T2DM）患病率由2000 年的10%到2013 年上升到了20%[1]。 已有文獻表明2 型糖尿病與骨量減少和肌少癥有關[2-3]，骨量和肌肉的減少會加速機體的老化過程，當進入老年期后，身體也會受衰老影響發(fā)生退行性變化，使其運動能力下降[4]，這些會嚴重影響患者行走，導致行走功能障礙，增加了患者的跌倒風險。 步行能力是反映老年人尤其高齡老年人肢體運動能力的重要指標, 也是制約老年人生活自理能力的重要因素，嚴重影響生活質量，給其身心健康帶來較大負擔[5]。 許多研究發(fā)現(xiàn)[6]，運動能提高老年人的步行能力、平衡功能、姿勢穩(wěn)定等，運動作為2 糖尿病治療基礎之一，一直以來是臨床研究熱點。目前臨床對2 型糖尿病老年患者運動干預步行功能的關注也在逐漸增加， 但是結局指標的評定不盡相同， 目前國內(nèi)外尚未有研究對2 型糖尿病老年患者運動干預步行功能進行Meta 分析。因此本研究針對運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能影響的研究進行Meta 分析，以期更科學地為2 型糖尿病老年患者提供個性化運動指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、CBM、 中國知網(wǎng)、萬方、維普，自建庫至2019 年7 月1 日，有關運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能的隨機對照試驗， 并追溯納入研究的參考文獻。 中文檢索詞包括：2 型糖尿病老年患者、老年糖尿病、運動、運動干預、有氧運動、阻力訓練、聯(lián)合運動，運動療法、步行、步態(tài)。 英文檢索詞包括：Diabetes/Type 2 Diabetes Mellitus/DM/T2DM/The elderly/Aged/Old people/Older/Exercise/Exercise Therapy/Physical Activity/Aerobic exercise/Resistance training/walk/gait。 以PubMed為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準： （1）隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT），限定為中英文文獻；（2）研究對象，年齡≥60 周歲；診斷為2型糖尿病；沒有行走輔助設備，無嚴重的下肢神經(jīng)病變；認知能力正常；近期血糖控制平穩(wěn)；（3）干預措施，任何形式的運動干預包括有氧運動、阻力練習、平衡訓練、步態(tài)練習等；（4）對照措施，對照組接受常規(guī)護理或者是健康教育；（5）結局指標，主要結局指標為起立行走計時測試（the timed up and go，TUG）[7]，是一種快速定量評定功能性步行能力的方法，目前被廣泛應用于老年人體質測評的指標， 反映的是坐、立、走動與轉向的基本運動功能[8]。次要結局指標為6 min 步行測試、2 min 踏步測試、30 s 座椅站立。6 min 步行測試：反映步行速度和耐力；2 min踏步測試:反映下肢活動能力；30 s 座椅站立：反映腿部肌肉力量。 排除標準：（1）研究對象非2 型糖尿病老年患者；存在視力障礙，如視網(wǎng)膜病變；足部受傷或糖尿病病足；神經(jīng)或認知障礙史；嚴重的高血壓、心臟病等；（2）重復發(fā)表、會議論文及綜述類文章；（3）干預措施非運動干預；（4）只有摘要無全文。

1.3 文獻質量評價 本研究納入文獻的方法學質量采用Cochrane 5.3 系統(tǒng)評價員手冊制定方法學質量評價表[9]，評價內(nèi)容有7 項，分別為是否隨機序列、是否為分配隱藏、是否采用盲法、是否數(shù)據(jù)完整、 是否選擇性報告研究結果、 是否有其他偏倚。 總評級分為A 級、B 級、C 級，其中A 級為低度偏倚，能完全滿足上述質量標準；B 級為中度偏倚，部分滿足上述條件；C 級為高度偏倚，7 個條目中均不符合。

1.4 文獻資料的提取 本研究是由2 名研究者獨立依據(jù)納入排除標準對檢索得到的摘要信息進行篩選，交叉核對， 如遇到分歧時由第三者協(xié)助判斷。通過閱讀全文，對所納入的文章進行提取分析，按照作者、發(fā)表年限、樣本量、運動干預形式、干預強度、干預頻率、結局指標等列表提取。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3 進行Meta 分析: 研究資料屬于連續(xù)性資料，對所得到的結果采用加權均數(shù)差（WMD）進行分析。 通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若P＞0.1，I2＜50%則認為同質，選擇固定效應模型進行分析； 若P＜0.1，I2≥50%則認為存在異質選擇隨機效應模型。 如果P＜0.1 且無法判斷異質來源則不進行Meta 分析僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢相關文獻608 篇，排除不符合納入標準588 篇，初步納入20 篇，通過閱讀全文和質量評價，排除質量低、結局指標不符的11 篇，最終納入8 篇，中文2 篇，英文6 篇，流程圖見圖2，納入文獻基本情況見表1。 納入研究質量評價結果詳見表2。

圖2 文獻篩選流程

表1 文獻基本情況

表2 納入8 項研究的方法學質量評價

2.2 Meta 分析結果

2.2.1 主要結局指標 不同運動形式及時間對2 型糖尿病老年患者步行功能的影響，有5 篇文獻以起立行走計時測試為下肢步行功能的評價指標[10-11,14-16]，運動形式包括有氧運動、阻力訓練和聯(lián)合運動，干預時間在12 周至9 個月，共包括272 例患者經(jīng)分析無統(tǒng)計學異質性，P=0.16，I2=39%。 固定效應模型合并分析結果顯示運動干預能夠減少2 型糖尿病老年患者坐站走的時間，提高步行速度，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.63，95%CI（-1.83, -1.44），P＜0.01]。 見圖3。

圖3 運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能的影響

運動干預對2 型糖尿病老年患者起立行走計時測試的影響所納入的5 篇文獻中， 將不同的干預時間進行亞組分析， 根據(jù)干預時間將納入文獻分為3個月（包括12 周）、4～6 個月（包括24 周）2 個亞組進行分析。 有3 篇文獻干預時間3 個月[10，14-15]，共包括101 例患者經(jīng)分析無統(tǒng)計學異質性，P=0.87，I2=0%。固定效應模型合并分析結果顯示運動干預3 個月不能夠提高2 型糖尿病老年患者坐站走的時間， 其差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.56，95%CI（-1.46，0.35），P=0.23]。有2 篇文 獻 干 預 時 間5～6 個 月[11，16]，共 包 括171 例患者經(jīng)分析無統(tǒng)計學異質性，P=0.45，I2=0%。 固定效應模型合并分析結果顯示運動干預能夠提高2 型糖尿病老年患者坐站走的時間，提高步行速度，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.69，95%CI（-1.89,-1.48），P＜0.01]。

運動干預對2 型糖尿病老年患者起立行走計時測試的影響所納入的5 篇文獻中， 將不同的運動干預方式進行亞組分析， 根據(jù)運動形式將納入文獻分為非有氧運動和有氧運動2 個亞組進行分析。 有2篇文獻非有氧運動[14-15]，共包括69 例患者經(jīng)分析無統(tǒng)計學異質性，P=0.93，I2=0%。 固定效應模型合并分析結果顯示其他運動運動干預不能夠提高2型糖尿病老年患者坐站走的時間， 其差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.43，95%CI（-1.46, 0.60），P=0.41]。 有3篇文獻有氧運動[10-11，16]，共包括203 例患者經(jīng)分析無統(tǒng)計學異質性，P=0.59，I2=0%。 固定效應模型合并分析結果顯示運動干預能夠提高2 型糖尿病老年患者坐站走的時間，提高步行速度，其差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.68，95%CI（-1.88, -1.48），P＜0.01]。

2.2.2 次要結局指標 根據(jù)Meta 分析合并結果，6 min 步行測試、2 min 原地踏步、30 s 座椅站立合并分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明運動干預能夠提高2 型糖尿病老年患者的步行速度和耐力、下肢活動能力、腿部肌肉力量。其中6 min 步行測試異質性檢驗I2=53%，可能由于干預措施多樣，干預強度、干預時間等不同導致異質性過大。 見表3。

表3 次要結局指標Meta 分析匯總

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚分析 對于異質性較大的合并指標進行剔除并查找異質性的來源， 對最終納入文獻的合并結果進行模型改變， 如果結果顯示合并未見顯著變化，則說明合并結果較穩(wěn)定，結果見表4； 運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能影響的合并結果進行漏斗圖繪制， 結果表明圖形不對稱（如圖4），提示存在發(fā)表偏倚，因此對此Meta分析結果需要謹慎。

表4 Meta 分析及敏感性分析檢驗結果

圖4 運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能影響的漏斗圖

3 討論

3.1 運動干預能夠改善2 型糖尿病老年患者步行功能 本Meta 分析結果顯示運動干預能夠減少2型糖尿病老年患者起立行走時間， 干預時間在5 個月以上才能夠改善2 型糖尿病老年患者的步行功能， 有氧運動提高2 型糖尿病老年患者步行功能效果更為顯著。 對運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能影響進行， 偏倚性分析時發(fā)現(xiàn)漏斗圖不具有對稱性， 可能由于研究者在研究過程中所產(chǎn)生的偏倚，偏倚的產(chǎn)生提示對結果要謹慎對待。但是已有大量研究發(fā)現(xiàn)運動可以通過改善老年人的肌肉力量、平衡能力、穩(wěn)定性等來提高步行功能，降低跌倒發(fā)生率[18]。 亞組分析結果顯示5 個月的規(guī)律運動才能改善2 型糖尿病老年患者的步行功能， 這與董宏等的Meta 分析結果一致[19]，因為前體細胞的轉化過程、骨膜細胞在接受力學改變后對細胞所產(chǎn)生的生物學變化過程， 以及不同部位骨細胞受到力時均需要一定的時間進行重建， 而通常骨骼重建的周期時間需要3～4 個月，而改變骨量同時達到穩(wěn)定的新水平則需要7～9 個月的時間[20]。 有學者認為相比較其他運動干預有氧訓練更能改善骨骼的新陳代謝[21]，這與本研究結果一致。 1 項Meta 分析顯示有氧運動比阻力訓練在改善血糖血脂方面更具有優(yōu)勢[22]。 對于糖尿病患者來說阻力運動能夠增加葡萄糖轉運蛋白含量，血漿膜葡萄糖轉運蛋白增加，增強了骨骼肌對葡萄糖的轉運能力，在改善胰島素抵抗和發(fā)展肌肉力量更顯著[23]，不同的運動干預有不同的優(yōu)勢，因此多數(shù)指南中推薦糖尿病患者聯(lián)合運動來改善血糖，提高生活質量[24]。 綜合而言，運動干預是能夠提高2 型糖尿病老年患者的步行功能。

3.2 運動干預能提高2 型糖尿病老年患者6 min 步行速度 研究發(fā)現(xiàn)6 min 步行做功和峰值攝氧量呈線性相關[25]，也和最大攝氧量呈線性相關，這說明它能很好的反映人步行耐力和速度。 步行速度是身體素質的重要部分，與運動能力相輔相成、相互影響。有研究表明[26]，步速大于約0.82 m/s 的老人死亡率比步速慢者低近20%， 步速超過約1.36 m/s 的老年人生存率最高。本Meta 分析結果顯示運動能夠提高2 型糖尿病老年患者的6 min 步行速度， 運動干預效果優(yōu)于對照組。 本研究所納入的干預形式包括太極球、健步走、健身操，而這些運動形式是糖尿病運動指南中所推薦的，簡單易行具有普及性，優(yōu)于其他運動干預。 國外1 篇Meta 分析中發(fā)現(xiàn)[27]，瑜伽不能夠提高老年人的步行速度，同時張兆龍等[28]研究中發(fā)現(xiàn)奧塔式運動在老年人步行速度上也不具有優(yōu)勢,由此說明運動形式的選擇對老年人的重要性。 運動干預能夠提高老年人骨骼肌的氧化代謝能力和耐受性，提高外周血液循環(huán)的內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)興奮性， 而這些變化可以減輕患者的疲勞和呼吸困難等癥狀，從而提高老年人的活動耐力[29]。 因此，提高2 型糖尿病老年患者的步行速度制定最優(yōu)化的運動方案時，選擇合適的運動形式是至關重要的。

3.3 運動干預能夠增加2 型糖尿病老年患者2 min原地踏步和30 s 座椅站立次數(shù) 本研究結果顯示運動干預能夠增加2 型糖尿病老年患者2 min 原地踏步和30 s 座椅站立次數(shù)，說明運動可以提高2 型糖尿病老年患者的下肢活動能力和肌肉力量[30]，可能是由于納入文獻中多數(shù)干預時間在5 個月以上，所納入文章中失訪率低，且運動形式普及、單一、安全性高，能夠提高患者的依從性。個性化的家庭鍛運動計劃能夠提高老年人的平衡性、 肌肉力量和身體活動，減少跌倒的發(fā)生[31]。 以家庭為單位的運動干預，能夠提高老年人的依從性，使運動效果更顯著。 運動提高下肢活動能力和肌肉力量[32]，改善姿勢穩(wěn)定，從而防止老年人的跌倒，但需要患者長期堅持才能達到運動效果。 運動可減少體內(nèi)脂肪，增加蛋白質合成、肌原纖維數(shù)量和肌纖維橫截面積來改善肌肉質量和力量[33]，對于糖尿病患者來說長期運動還能夠改善胰島素敏感性，改善血管內(nèi)皮損傷[34]，從而提高患者的下肢力量。 因此，對2 型糖尿病老年患者來說運動形式在提高運動的依從性上有很大的作用，長期堅持規(guī)律的運動更有益于患者。

3.4 發(fā)表偏倚分析 運動干預對2 型糖尿病老年患者步行功能影響的合并結果進行漏斗圖繪制，結果表明圖形不對稱，存在偏倚。 分析原因，本研究納入文獻的研究方法、干預對象、樣本量等方面可能存在以下問題造成偏倚：（1）所納入的5 篇RCT 中[10-11，14-16]，僅2 篇文獻采用了盲法[14-15]，其中只有1 篇文獻對實驗組、對照組和結果評價者進行施盲[15]，另外1 篇只對實驗組和對照組施盲[14]。 由于運動干預的特殊性，若不進行盲法， 可能會造成實驗組和對照組之間的沾染，對結局指標會造成一定的偏倚。 （2）對于納入研究標準的患者未進行詳細的年齡段劃分， 不同年齡段老年人的運動能力具有差異性， 因此易造成臨床數(shù)據(jù)的高異質性和高陽性率， 增加結果的不可靠性。 （3）納入的研究均為小樣本研究，且納入的樣本量偏少，結局指標不全面、不統(tǒng)一，評價指標可能會受評價者主觀因素的影響， 這些均會造成一定的偏倚風險。

4 局限性及啟示

本研究的局限性：（1）本研究納入的文章中干預措施為大部分為單純性運動干預， 少有聯(lián)合運動干預，而本研究Meta 分析中發(fā)現(xiàn)5 個月以上的有氧運動才能夠提高2 型糖尿病老年患者的步行功能，因納入文獻過少具有局限性，可能存在偏倚性。非有氧運動的研究對象要比有氧運動研究對象少， 而且無法得知是否是因為運動頻率強度所致的研究結果差異性。 （2）因納入文獻較少，未能得到有氧運動的運動頻率、 運動強度對2 型糖尿病老年患者步行功能所產(chǎn)生的影響。 （3）Meta 分析未對運動的安全性進行報道,僅2 篇文獻進行安全性評價[12，17]。 因此,這些差異性會對最終Meta 分析結果的真實性和可靠性造成一定程度的影響。未來需要高質量、大樣本的干預性研究， 進一步證明干預能夠提高2 型糖尿病老年患者的步行功能， 通過運動來提高患者的生活質量。