謝延真，李壯苗，張佳宇，紀(jì)秋露，吳宇欣

（福建中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，福建 福州350122）

據(jù)研究報道， 約3/4 的腦卒中幸存者存在不同程度的功能障礙，其中60%～70%的患者遺留偏癱等后遺癥[1-2]，嚴(yán)重影響其日常生活活動能力和生活質(zhì)量[3-4]。 自國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中風(fēng)等13 個病種中醫(yī)護理方案（試行）》[5]以來，灸法作為18 項中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的臨床護理[6]。灸法是將艾絨或藥物點燃后作用于體表穴位， 通過溫?zé)岽碳ぜ八幬锼幚碜饔眠_(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、 調(diào)和氣血及防治疾病作用的一種外治法[7]。 研究表明，灸法可緩解腦卒中患者偏癱肢體痙攣狀態(tài)、 提高其肢體運動功能和日常生活活動能力，不良反應(yīng)少[8-9]。 為此，筆者對灸法治療腦卒中后偏癱的相關(guān)文獻(xiàn)進行計量學(xué)分析， 以期了解灸法治療腦卒中后偏癱的研究現(xiàn)狀，為規(guī)范灸法治療方案及科研提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Allied and Complementary Medicine（AMED）、Web of Science。 同時，追溯相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式，中文檢索主題詞包括灸法、艾灸、艾條灸、艾炷灸、溫針灸、溫和灸、雀啄灸、隔姜灸、熱敏灸、鋪灸、卒中、中風(fēng)、腦血管意外、偏癱等；英文檢索詞包括Stroke,Cerebrovascular Accident, CVA*,Apoplexy, Brain Vascular Accident*, moxibustion 等。檢索時限為建庫至2019 年9 月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 臨床試驗研究；（2）第一作者為護理人員（溫針灸除外）。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)多次發(fā)表文獻(xiàn)，連載或分期發(fā)表相同篇名、相同作者的文獻(xiàn)僅計1 篇， 期刊文獻(xiàn)和學(xué)位論文重復(fù)僅計1 篇；（2）個案、經(jīng)驗報道、動物性實驗研究文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)（Bicomb 2.0）進行資料提取。 文獻(xiàn)納入、提取和統(tǒng)計由2 名研究者同時進行，數(shù)據(jù)雙人錄入、雙人核對。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)793 篇，閱讀題名和摘要，并按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，最終納入文獻(xiàn)共114 篇。 納入114 篇文獻(xiàn)中，臨床試驗研究111 篇，類實驗研究3 篇。

2.2 文獻(xiàn)研究內(nèi)容 本研究提取114 篇文獻(xiàn)（臨床試驗研究和類實驗研究）的腦卒中疾病特征、灸治方案、評價指標(biāo)及所選腧穴進行統(tǒng)計分析。

2.2.1 腦卒中疾病特征 114 篇文獻(xiàn)中，71 篇文獻(xiàn)限定腦卒中患者偏癱類型，21 篇對腦卒中類型進行限定，80 篇限定疾病病程，12 篇限定患者腦卒中證候分型，具體內(nèi)容詳見表1。

表1 灸法治療腦卒中后偏癱患者腦卒中疾病特征

2.2.2 灸治方案 納入文獻(xiàn)共涉及13 種灸法，其中以溫針灸和溫和灸應(yīng)用最廣， 分別占比30.07%和27.97%，各類灸法的具體灸治方案（灸法類型、灸時、灸程、灸頻），詳見表2。

表2 灸法治療腦卒中后偏癱灸法類型、灸時、灸程及灸頻頻次統(tǒng)計（篇）

2.2.3 評價指標(biāo) 納入文獻(xiàn)涉及觀察指標(biāo)包括運動功能、痙攣程度、臨床療效、日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量等。觀察指標(biāo)的評價工具包括主觀評價工具和客觀指標(biāo)。其中，主觀評價工具應(yīng)用排前3 名的為：Fugl-Meyer 運動功能評分量表、 改良Ashworth 量表和臨床療效； 客觀指標(biāo)應(yīng)用最多的為徒手肌力測量， 其次是腦血流量情況。 在隨訪方面，114 篇文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)隨訪3 個月，3 篇文獻(xiàn)隨訪6 個月，1 篇文獻(xiàn)隨訪1 個月，詳見表3。

2.2.4 選穴情況 對114 篇納入文獻(xiàn)進行穴位統(tǒng)計，共計113 個穴位。 其中出現(xiàn)頻次≥10 次的穴位共23 個，出現(xiàn)頻次共505 次，涉及6 陽經(jīng)和4 條陰經(jīng)， 陽經(jīng)穴位和陰經(jīng)穴位出現(xiàn)頻次分別為394 次（78.02%）和111 次（21.98%）。 納入文獻(xiàn)，僅5 篇（4.39%）文獻(xiàn)進行辨證配穴，具體的穴位頻次統(tǒng)計詳見表4。

表4 灸法治療腦卒中后偏癱文獻(xiàn)穴位頻次統(tǒng)計

3 討論

3.1 灸法治療腦卒中后偏癱患者的疾病特征 本研究顯示， 納入文獻(xiàn)選擇的偏癱類型以痙攣性偏癱患者居多，腦卒中類型以缺血性腦卒中為主，患者病程多處于腦卒中恢復(fù)期。在腦卒中證候分型方面，灸法治療氣虛血淤型腦卒中最多。研究報道，腦卒中患者往往于發(fā)病后2～3 周即恢復(fù)期進入痙攣性偏癱，且肢體肌張力會隨病程進展逐漸升高[10-12]。 灸法通過其灸熱滲透力， 將溫?zé)岽碳谋砥髦两M織深層，直達(dá)肌肉；另一方面，灸熱效應(yīng)刺激穴位激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏經(jīng)通絡(luò)，從而有利于偏癱肢體痙攣的緩解。 本研究顯示，納入文獻(xiàn)所選病程以腦卒中恢復(fù)期患者居多， 可能與選取對象多為痙攣性偏癱患者有關(guān)。 此外，研究表明，恢復(fù)期為腦卒中的最佳恢復(fù)時間，故此時及時介入治療，有利于患者疾病康復(fù)[13]。

另本研究顯示，納入文獻(xiàn)對腦卒中證候分型進行明確限定的文獻(xiàn)僅占少數(shù)， 說明目前灸法治療腦卒中后偏癱的辨證施護工作尚未得到全面開展。 辨證施護是中醫(yī)護理的基本特點之一，中醫(yī)證候是疾病本質(zhì)全面、直接、準(zhǔn)確的體現(xiàn)。 因此，未來研究可以進一步探討腦卒中不同證候分型的灸治方案， 從而有利于臨床護理人員選擇更具針對性的灸法護理方案，提高護理質(zhì)量，促進患者恢復(fù)。目前，灸法治療腦卒中不同證候分型的研究中，以治療氣虛血淤型腦卒中的研究最多。 可能與灸法具有溫通溫補效應(yīng)，可疏經(jīng)通絡(luò)，促進氣血運行，同時補益氣血有關(guān)[14]。

3.2 研究內(nèi)容以溫針灸、懸起灸為主，灸治方案未統(tǒng)一 腦卒中后偏癱的灸療種類多樣， 本研究結(jié)果顯示灸法以溫針灸（30.07%）和懸起灸（27.97%）最為多見。溫針灸通過針刺和艾灸溫?zé)岽碳さ碾p重效應(yīng)，使肢體筋脈得陽氣溫煦、陰血濡養(yǎng)[15]。 研究證實，溫針灸在提高腦卒中后偏癱患者運動功能及日常生活活動能力方面， 效果優(yōu)于電針療法及單純針刺（P＜0.05）[15-16]。懸起灸因操作簡便、易被患者接受，且其效果確切[17]，因而被廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究顯示，灸治過程（灸時、灸頻、灸程及穴位組方等）的研究設(shè)計方案各異。 其中，灸時因灸法不同差異較大，一般而言，同種灸法隨施灸時間延長，灸效越明顯。本研究顯示，灸時多為15～30 min（53.51%）。Chen 等[18]采用懸灸的方式探究灸治時間對腦卒中大鼠模型的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在大椎穴懸灸15 min 時大鼠尾溫開始升高， 且腫瘤壞死因子α 和白細(xì)胞介素1β mRNA 顯著降低，神經(jīng)功能得到明顯改善。由此說明，灸效的產(chǎn)生可能需施灸至少15 min。 此外，灸溫亦是影響灸效的因素之一，且灸溫高低亦影響患者的安全[19]。目前僅1 篇文獻(xiàn)[20]探討了不同灸溫對腦卒中后偏癱的療效， 故后續(xù)研究可進一步探究不同灸溫對患者的影響， 以保障施灸時患者安全的同時，發(fā)揮灸法的最佳灸效。納入文獻(xiàn)各種灸法的灸程多1～2 個月 （74.56%）， 周頻率多為每周5～6 次（62.28%）。 目前，灸法治療各種疾病的臨床研究中的灸程多為1～2 個月， 與本研究結(jié)果一致。 目前普遍認(rèn)為，灸量隨著灸頻的增加而增大。然而長期對同一部位進行施灸， 可能會出現(xiàn)燙傷等安全問題，基于此，大部分研究選擇1 周休息1～2 d，以防不良事件發(fā)生。

3.3 評價指標(biāo)待全面 本研究結(jié)果顯示， 評價指標(biāo)主要包括肢體運動功能、痙攣程度、日常生活活動能力、神經(jīng)功能缺損等。 評價工具大多為主觀指標(biāo)，僅19 篇文獻(xiàn)（16.67%）為客觀性指標(biāo)，如徒手肌力測量、腦血流量、血液流變學(xué)等。 肌力作為評價患者運動功能的客觀指標(biāo)， 因徒手肌力測量具有簡便、快速、易被接受的優(yōu)點，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。 同時，本研究顯示，腦血流量、血液流變學(xué)及血液指標(biāo)等實驗室指標(biāo)亦應(yīng)用廣泛。 有研究調(diào)查并比較腦卒中痙攣性偏癱患者與正常人群的血液指標(biāo)（血液流變學(xué)等）的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血液黏滯度明顯高于正常人群，且在風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血淤證患者中表現(xiàn)得更為明顯[21]。灸法屬于溫?zé)岑煼?，可能存在燙傷、皮膚過敏等安全問題，然而納入文獻(xiàn)中僅2 篇（1.49%）有安全性觀察，說明安全性觀察有待加強。在隨訪觀察方面，9 篇（6.72%）文獻(xiàn)報道了灸法的遠(yuǎn)期療效， 大部分研究缺乏后續(xù)的隨訪報道。

3.4 選穴以陽經(jīng)居多 從表4 可見， 灸法治療腦卒中后偏癱選穴主要集中于陽經(jīng)， 尤以陽明經(jīng)腧穴最多，與王金磊[22]、張義[23]的研究結(jié)果一致。 其中，陽明經(jīng)曲池、合谷、肩髃、足三里既是古代文獻(xiàn)記載最多治療腦卒中后偏癱的腧穴， 也是現(xiàn)代臨床最常見的選穴，且相互配伍治療的概率高[23-24]，與本研究結(jié)果一致。 陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主潤宗筋，具有調(diào)和氣血、通利關(guān)節(jié)功效。 曲池、合谷分別為手陽明大腸經(jīng)之合穴、原穴，主治上肢不遂[25]；肩髃具有通經(jīng)絡(luò)、活利關(guān)節(jié)之功[25]；足三里可補中益氣健脾養(yǎng)胃、升發(fā)脾陽，研究證實，溫針灸足三里可有效改善肢體血液循環(huán)[26]。 以上諸穴配伍，共奏補益氣血、通經(jīng)活絡(luò)之效。 納入文獻(xiàn)中，僅5 篇文獻(xiàn)通過主、配穴進行治療，其主要是根據(jù)辯證進行配穴選擇。 如風(fēng)痰上亢證者配太沖、太溪等以平肝潛陽；風(fēng)痰阻絡(luò)證者配豐隆、合谷以祛痰通絡(luò)；痰熱腑實證者配豐隆、內(nèi)庭以清熱化痰；氣虛血淤證者配氣海、血海以益氣活血；陰虛風(fēng)動證者配太溪、風(fēng)池以補肝益腎。

4 結(jié)論

綜上所述，灸法治療腦卒中后偏癱文獻(xiàn)中，患者以痙攣性偏癱、缺血性卒中、氣虛血淤型卒中居多，病程多處恢復(fù)期。 灸法類型以溫針灸及溫和灸為主，選穴多取陽經(jīng)，尤以陽明經(jīng)居多，其中曲池、合谷、肩髃、足三里為常用腧穴，常相互配伍。 目前腦卒中后偏癱的灸治仍存在不足：辨證施護實施未得到全面開展；灸法治療方案尚未統(tǒng)一，如灸時、灸程、灸頻、穴位處方最佳方案，為目前研究的空白；評價指標(biāo)缺乏客觀性及安全性指標(biāo)，且忽視了遠(yuǎn)期療效。 為此，未來研究可進一步完善灸法治療腦卒中后偏癱研究，以期更好地促進患者康復(fù)。