章偉芳 王慧慧 彭嗣惠 楊廷忠,4

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院， 浙江 杭州 310006; 2.浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 浙江 杭州 310006; 3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 控?zé)熝芯恐行模?浙江 杭州 310058; 4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院， 浙江 杭州 310052)

一、 引 言

醫(yī)患沖突是醫(yī)生與病人或病人家屬間在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的矛盾，是一種特定情境下的社會問題。由于醫(yī)學(xué)診治的專業(yè)性和局限性，醫(yī)療服務(wù)存在供需矛盾，醫(yī)患之間存在信息不對稱，這一系列現(xiàn)實(shí)問題造成了醫(yī)患之間關(guān)系緊張。按照宏大理論(grand theories)，醫(yī)患矛盾是醫(yī)生和病人對疾病及疾病診治有不同的理解所致[1]。因此，醫(yī)生和病人作為沖突的雙方成為大多數(shù)學(xué)者研究的重點(diǎn)，現(xiàn)有研究中更多的是從醫(yī)患溝通與交流的視角來理解醫(yī)患沖突[2-4]。

近年來，我國醫(yī)患沖突日趨嚴(yán)重，嚴(yán)重影響了醫(yī)患雙方的利益。醫(yī)生為高職業(yè)壓力群體，由于這一職業(yè)具有工作任務(wù)重、技術(shù)復(fù)雜、易于出現(xiàn)差錯(cuò)等特點(diǎn)，該群體承受著巨大的心理壓力[5-6]。有研究指出，醫(yī)患沖突是醫(yī)生心理壓力的主要來源之一[7-8]。按照心理壓力刺激—應(yīng)答(SR)理論，醫(yī)患沖突是一種“刺激”，醫(yī)生心理壓力增加是機(jī)體對這種“刺激”反應(yīng)的結(jié)果。然而，尚未參與醫(yī)學(xué)工作的在校醫(yī)學(xué)生則不同：一方面，該群體作為未來的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)患沖突對他們具有不可避免的潛在風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，醫(yī)學(xué)生是現(xiàn)實(shí)醫(yī)患沖突的“局外人”，他們沒有處于壓力源產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)情境中，這一刺激又如何會讓他們產(chǎn)生心理壓力呢？心理壓力刺激—認(rèn)知—反應(yīng)(SCR)理論可以理解這種現(xiàn)象。這一理論認(rèn)為，各種環(huán)境刺激作用于人的認(rèn)知，個(gè)體通過認(rèn)知產(chǎn)生反應(yīng)，形成心理壓力效應(yīng)[9]。醫(yī)患沖突不管是否現(xiàn)實(shí)存在，只要能作用于人的認(rèn)知，就會使人產(chǎn)生心理壓力。對醫(yī)學(xué)生而言，這種壓力具有未來不確定性。Festinger認(rèn)為，這種不確定性會引起認(rèn)知混亂[10]，人們面對不確定性時(shí)，傾向于采取回避行為，使情況變得更糟。不確定壓力難以把控，會對人們造成更大的危害。眾多證據(jù)表明，不確定壓力是十分重要的壓力源[11-12]。我國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相對生活壓力，不確定壓力與健康的關(guān)系更為密切[13]。由上可見，醫(yī)患沖突可導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生過高的心理壓力，這種情況對他們的健康成長及其專業(yè)培養(yǎng)十分不利。迄今為止，國際文獻(xiàn)關(guān)于醫(yī)患沖突對心理影響的研究仍局限于醫(yī)生和病人[14-16]。關(guān)于醫(yī)患沖突對醫(yī)學(xué)生的影響，國內(nèi)文獻(xiàn)只有一般性的描述和討論，尚未見到實(shí)證性研究[17-18]。本研究以全國不同地區(qū)31所大學(xué)的醫(yī)學(xué)生為樣本，探索醫(yī)患沖突對醫(yī)學(xué)生心理壓力的影響機(jī)制，旨在為這一問題的解決提供一些可能的思考。

二、 研究對象與方法

(一) 研究對象

1.樣本選擇

本研究采用多階段分層整群抽樣方法獲取樣本。第一階段，根據(jù)地理分布多樣性選取全國31所大學(xué)：其中東部地區(qū)14所，占45.2%；中部地區(qū)10所，占32.2%；西部地區(qū)7所，占22.6%。在這些大學(xué)中，18所為醫(yī)科大學(xué)，主要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生；13所為綜合性大學(xué)，培養(yǎng)包括醫(yī)學(xué)生在內(nèi)的各專業(yè)學(xué)生。第二階段，從每所大學(xué)中選取不同就讀年級，所有正在開設(shè)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的年級均被涉及。第三階段，從每一年級中隨機(jī)抽取三分之一的班級作為班級群組樣本，被選班級的所有學(xué)生均為研究對象。

2.數(shù)據(jù)采集

本研究的所有信息均通過自填問卷的方式獲取。問卷由研究人員精心設(shè)計(jì)。正式調(diào)查于2016年2月到7月實(shí)施。調(diào)查在課堂內(nèi)進(jìn)行，大概需要30分鐘完成。所有參與者在自愿的前提下匿名獨(dú)立完成問卷。所有項(xiàng)目學(xué)校皆采用統(tǒng)一的測試工具和方法實(shí)施。實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

3.變量測量

本研究的因變量為心理壓力，使用中文版知覺壓力量表(CPSS)進(jìn)行測量，該量表被廣泛使用，具有良好的效度和信度[19]。CPSS由關(guān)于研究對象對心理壓力的感受的14個(gè)問題構(gòu)成，提供“從來沒有”“極少有”“有時(shí)有”“經(jīng)常有”“很多”五個(gè)選項(xiàng)，分別以0、1、2、3、4編碼加和各條目計(jì)算總分，形成心理壓力總分(Str)，總分大于25為健康危險(xiǎn)壓力或過高壓力(Strcut)[19-20]。

本研究的關(guān)鍵解釋變量為醫(yī)患沖突。變量構(gòu)成依據(jù)認(rèn)知—社會影響理論框架[9]，涉及醫(yī)患沖突現(xiàn)實(shí)存在和感知及參照規(guī)范兩方面關(guān)鍵要素。變量及測量如下:

(1)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況(Conflix)。詢問家人或親戚(Fl)、朋友或同學(xué)(Cl)在求醫(yī)過程中是否經(jīng)歷過醫(yī)患間不愉快的事情，賦值：否=1，是=2。

(2)醫(yī)患關(guān)系壓力感知(Ner)。由一個(gè)問題測量，詢問從“醫(yī)患關(guān)系緊張，大夫不好當(dāng)”中所感受到的壓力，應(yīng)答從“無或很小”“較小”“中等”“較大”“很大”五個(gè)選項(xiàng)中選擇，賦值從1到5。

(3)參照人群(Rcf)。指與自己關(guān)系親密的人對醫(yī)生角色的認(rèn)可。分別為家人或親戚(Rop)、朋友(Fop)、同學(xué)(Cop)對醫(yī)生的看法，從“很好”“好”“一般”“差”“很差”五個(gè)選項(xiàng)中選擇，賦值從1到5。

此外，本研究也涉及專業(yè)興趣(Inter)。設(shè)置這個(gè)變量是為了探索專業(yè)興趣在醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)生心理壓力間所起的作用。詢問當(dāng)年高考時(shí)，對醫(yī)學(xué)專業(yè)的選擇是否由自己的興趣所決定，賦值：否=1，是=2。

樣本的人口學(xué)特征包括年齡、性別、民族、父母文化程度和職業(yè)、家庭所在地等，詳見表1。

4.統(tǒng)計(jì)分析

本研究使用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)集，并對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行二次核對，使用SAS(9.3版本)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。樣本的人口學(xué)特征及其行為變量分別用描述性方法進(jìn)行，并計(jì)算各種情況下心理壓力發(fā)生率及95%置信區(qū)間(參見表1)。校正和非校正方法用來分析醫(yī)患沖突與醫(yī)學(xué)生心理壓力之間的關(guān)系。非校正方法分別分析醫(yī)患關(guān)系及所有控制變量對心理壓力的貢獻(xiàn)，而校正方法是在多元logistic回歸模型中把所有可能的混雜因素作為協(xié)變量納入進(jìn)來，顯示目標(biāo)關(guān)系。所有分析過程都使用了SAS調(diào)查程序以控制群組聚集效應(yīng)。

表1 樣本的一般特征及心理壓力發(fā)生率

續(xù)表1

注： 校正OR值校正年齡、性別、民族、父母文化程度、職業(yè)、專業(yè)和家庭所在地，下同。

結(jié)構(gòu)方程模型使用Amos軟件(17.0版本)來分析醫(yī)患關(guān)系、專業(yè)興趣和心理壓力之間的綜合關(guān)系及路徑。方程擬合優(yōu)度評價(jià)指標(biāo)為χ2、GFI(>0.9)、AGFI(>0.8)、RMR(<0.1)。值得注意的是，在大樣本條件下，很小的差別會使χ2值變得有顯著性。由于本研究樣本比較大，故此指標(biāo)只作為參考[21]。

所有的分析均進(jìn)行了權(quán)重處理。權(quán)重包括：(1)抽樣權(quán)重，以學(xué)校為單位，抽樣概率的倒數(shù)；(2)事后權(quán)重，根據(jù)一項(xiàng)全國性調(diào)查中性別這一特征的估計(jì)分布來調(diào)整(1)教育部《教育部對十二屆全國人大五次會議第5939號建議的答復(fù)》， 2017年9月21日， http://www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/xxgk_jyta/jyta_ghs/201801/t20180116_324806.html， 2019年2月8日。。最終權(quán)重計(jì)算為上述兩個(gè)權(quán)重的乘積。我們沒有考慮無應(yīng)答權(quán)重，因?yàn)檠芯恐械臒o應(yīng)答率很低。

三、 研究結(jié)果

研究涉及樣本11 802人，有效測量11 592人，占樣本的98.21%。由于測量在上課時(shí)進(jìn)行，有很高的應(yīng)答率和有效率。有效樣本中，女生比例高于男生，為66.6%；51.3%的受調(diào)查者家庭所在地為農(nóng)村；大部分醫(yī)學(xué)生的專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)(59.4%)，詳見表1。樣本中對醫(yī)患關(guān)系感知壓力較大者占38.0%，很大壓力者占15.6%。無論是家人或親戚、朋友還是同學(xué)，對醫(yī)生評價(jià)為差的占少數(shù)(2.7%—5.2%)。高考選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)為自己興趣者為45.9%。關(guān)于醫(yī)患沖突，48.6%的人報(bào)告家人或親戚在求醫(yī)過程中經(jīng)歷過醫(yī)患間不愉快的事情，55.5%的人報(bào)告其朋友或同學(xué)有過醫(yī)患沖突的經(jīng)歷。關(guān)于醫(yī)患矛盾中的責(zé)任認(rèn)知，有40.8%的人認(rèn)為是管理問題，4.5%的人認(rèn)為是醫(yī)生的責(zé)任，9.6%的人認(rèn)為是病人的責(zé)任。

多元logistic分析結(jié)果顯示，相對于因個(gè)人興趣選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生，由于家庭安排或其他原因選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生呈現(xiàn)出較高的心理壓力(OR=1.20)。參照人群的醫(yī)患沖突經(jīng)歷與醫(yī)學(xué)生的心理壓力呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著關(guān)聯(lián)。家人或親戚經(jīng)歷過醫(yī)患沖突的醫(yī)學(xué)生的心理壓力風(fēng)險(xiǎn)是非經(jīng)歷人群的1.33倍，朋友或同學(xué)經(jīng)歷過醫(yī)患沖突的醫(yī)學(xué)生的該項(xiàng)指標(biāo)則為非經(jīng)歷人群的1.27倍。同時(shí)，相對于對醫(yī)患關(guān)系壓力感知較小者，感知中等、較大和很大者具有較高的心理壓力，OR值分別為1.59、2.36和2.80。另外，參照人群對醫(yī)生的評價(jià)也影響到醫(yī)學(xué)生的心理壓力，他們對醫(yī)患關(guān)系評價(jià)越差，醫(yī)學(xué)生的心理壓力就越大(參見表2)。

表2 醫(yī)患關(guān)系與心理壓力的logistic 分析結(jié)果

續(xù)表2

結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果顯示，χ2=139.991，df=13，p<0.01，GIF=0.997，AGIF=0.992，REM=0.006，表明擬合優(yōu)度良好。醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況、參照人群、醫(yī)患關(guān)系壓力感知與醫(yī)學(xué)生心理壓力顯著正向相關(guān)(r=0.064,p<0.01；r=-0.096，p<0.001)；專業(yè)興趣與心理壓力為負(fù)向相關(guān)(r=-0.064，p<0.01)。見圖1。

圖1 醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)學(xué)生心理壓力結(jié)構(gòu)

四、 結(jié)論與討論

醫(yī)患沖突已成為我國的一個(gè)社會問題，嚴(yán)重影響醫(yī)生和患者的身心健康及醫(yī)療服務(wù)活動的正常進(jìn)行。研究發(fā)現(xiàn)，近一半醫(yī)學(xué)生的參照人群在求醫(yī)過程中經(jīng)歷過醫(yī)患沖突事件，說明該現(xiàn)象在社會中具有普遍性[22]。與醫(yī)患沖突相關(guān)的負(fù)面情緒或者事件的經(jīng)歷作為刺激源會對當(dāng)事者的認(rèn)知產(chǎn)生作用，并影響其對醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度。當(dāng)社會群體中較多人暴露于醫(yī)患沖突時(shí)，對醫(yī)患關(guān)系的消極評價(jià)會逐漸形成不利于醫(yī)患關(guān)系的社會環(huán)境。社會生態(tài)學(xué)理論指出，個(gè)體與環(huán)境因素均會對健康產(chǎn)生影響[9]。長期暴露于消極評價(jià)醫(yī)患關(guān)系的環(huán)境會加劇人群對醫(yī)患沖突的負(fù)面應(yīng)對行為。對個(gè)體而言，對醫(yī)患問題的不確定壓力亦會逐步積累成為慢性壓力，進(jìn)而影響個(gè)人健康[9]。因此，醫(yī)患沖突是一個(gè)不容忽視的社會問題。

醫(yī)學(xué)生是未來的健康職業(yè)工作者，承擔(dān)著全社會健康倡導(dǎo)促動和衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。他們的成長以及對他們職業(yè)技能的培養(yǎng)與人民健康息息相關(guān)。醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療活動中表現(xiàn)為醫(yī)生與病人之間的關(guān)系，醫(yī)患沖突不但會對當(dāng)事者造成不利影響，特別是心理沖擊[23-24]，而且也會影響在校醫(yī)學(xué)生。依據(jù)SCR理論，各種環(huán)境刺激，不管是否親自經(jīng)歷，只要作用于人的認(rèn)知系統(tǒng)都可使人產(chǎn)生機(jī)體反應(yīng)[9]。相對于國外醫(yī)患沖突影響多出現(xiàn)在醫(yī)生和病人之中[15-16,25]，我國的醫(yī)患沖突影響則超越了這種范圍，足以說明問題的普遍性和嚴(yán)重性。我國醫(yī)學(xué)生因醫(yī)患沖突而導(dǎo)致的高心理壓力是我們必須面對的問題。醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)療服務(wù)的重要儲備人才，面對壓力時(shí)，逃避是應(yīng)對壓力的方法之一[26]，但這很可能影響該人群的擇業(yè)意愿，造成我國衛(wèi)生技術(shù)人才的流失。

壓力管理是解決壓力問題的必要舉措。三級處理方式是國際上目前所公認(rèn)的處理壓力的策略，包括壓力源的消除或減少、壓力反應(yīng)處理和壓力不良后果的解決[9,27-28]。

我們相信源頭治理更為重要。必須承認(rèn)，目前我國社會所存在的社會體制和經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)問題不可避免地會造成各種矛盾和沖突，醫(yī)患矛盾就是社會問題在醫(yī)學(xué)服務(wù)中的反映。利益沖突為首要矛盾，醫(yī)學(xué)服務(wù)體制弊端、道德與價(jià)值觀的沖突與醫(yī)患沖突密切相關(guān)[29]。要妥善解決這一問題，根本出路在于深化改革，改革醫(yī)療服務(wù)體制，突出衛(wèi)生服務(wù)的公益性。一方面，國家應(yīng)該加大投入，將醫(yī)生從醫(yī)患經(jīng)濟(jì)利益中解放出來。另一方面，通過優(yōu)化服務(wù)資源，進(jìn)一步提高服務(wù)效率，改善就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，需要進(jìn)行大眾倡導(dǎo)促動，形成醫(yī)生傾心服務(wù)、患者文明就醫(yī)的風(fēng)尚。

在目前尚不能完全消除壓力源的情況下，需要對壓力反應(yīng)過程進(jìn)行控制和壓力化解，包括認(rèn)知重建、尋求合適的應(yīng)對方式、獲得社會支持等。特別要注意的是，醫(yī)學(xué)的研究對象是人，人具有生物屬性，但人的根本屬性是社會性。從這個(gè)意義上來說，醫(yī)學(xué)所描述的是人與人之間的故事。醫(yī)學(xué)具有科學(xué)性，同時(shí)也具有人文性。必須強(qiáng)調(diào)，醫(yī)學(xué)要重視人文教育，“醫(yī)乃仁術(shù)”之理念的確立以及對病人的理解、同情與關(guān)愛，對減少醫(yī)患沖突大有益處。同時(shí)應(yīng)重視社會科學(xué)的教育，如良好醫(yī)患溝通能力、心理疏導(dǎo)能力等能力培養(yǎng)，這些都有利于緩解醫(yī)患沖突[30]。研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)興趣在醫(yī)患關(guān)系與心理壓力間起到了間接緩解作用，培養(yǎng)學(xué)生專業(yè)興趣始終是學(xué)校教學(xué)和其他活動必須強(qiáng)調(diào)的。