李玲玲 陶有為 扈俊華 胡承嘯 柴 超 張曉娜 高玉松

隨著社會的快速發(fā)展，顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的發(fā)生率日益增高[1]。重型TBI 手術(shù)病人，由于受到原發(fā)傷及手術(shù)的雙重打擊，激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，引起能量與物質(zhì)代謝紊亂，容易引起應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SH），嚴重影響病人預(yù)后[2]。胰島素治療是改善SH 病人預(yù)后的重要手段[3]，但目前尚無統(tǒng)一的調(diào)控方案[4]。我院內(nèi)分泌科與神經(jīng)外科聯(lián)合研究胰島素強化治療在重型TBI手術(shù)病人治療中的應(yīng)用，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：①明確的TBI；②符合我國創(chuàng)傷外科學(xué)會診斷標準[5]，GCS 評分3～8 分；③傷后影像學(xué)檢查顯示腦組織挫裂傷（局限或廣泛）、出血（腦內(nèi)和/或硬膜下和/或硬膜外，單發(fā)或多發(fā)），具有開顱手術(shù)指征；④符合SH診斷標準[6]，應(yīng)激源為TBI，兩次隨機血糖≥11.1 mmol/L，兩次空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L，排除輸液等其他原因?qū)е碌母哐?；⑤知情同意。排除標準：①傷前存在?nèi)分泌疾病史；②合并其他重要臟器的嚴重損傷；③存在嚴重基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院倫理委員會批準。

2018 年1 月至2019 年12 月收治符合標 準的重型TBI 手術(shù)病人66 例，其中男45 例，女21 例；年齡18～72 歲，平均（45.16±5.97）歲；體質(zhì)量42.50～96.50 kg，平均（66.12±6.57）kg；交通事故傷38 例，意外摔傷+墜落傷14例，打擊傷8例，爆震傷6例；入院GCS評分3～5分14例，6～8分52例；術(shù)前單側(cè)瞳孔散大20例，雙側(cè)瞳孔散大11 例；入院即刻血糖11.12～28.01 mmol/L，平均（16.03±2.51）mmol/L。按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組（胰島素強化治療組）和對照組（胰島素常規(guī)治療組），每組33例。兩組病人基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法 兩組病人入院后均急診開顱手術(shù)治療。兩組均以微量泵持續(xù)泵入胰島素7 d，胰島素泵液配制方案：胰島素50 U+0.9%氯化鈉注射液50 ml。兩組病人監(jiān)測手指末梢或耳垂血糖，頻率為1次/2 h，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量，如出現(xiàn)低血糖，給予輸注葡萄糖等對癥處理。

1.2.1 觀察組 目標FBG 3.9～6.1 mmol/L。強化治療方案：當初始FBG＞20.0 mmol/L 時，先靜脈注射5 U胰島素，隨即以（3～5）U/h 持續(xù)靜脈泵入；當初始FBG＞11.0 mmol/L 時，先靜脈注射2 U 胰島素，以（2～3）U/h 持續(xù)靜脈泵入；當初始FBG＞7.0 mmol/L 時，以（1～2）U/h持續(xù)靜脈泵入。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2.2 對照組 目標FBG 8～10 mmol/L。治療方案：當初始FBG＞20.0 mmol/L 時，先靜脈注射5 U 胰島素，隨即以（2～3）U/h持續(xù)泵入；當初始FBG＞11.0 mmol/L時，先靜推2U胰島素，以（1～2）U/h持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標 治療前及治療后1 周胰島β細胞功能指標：胰島素敏感指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）、胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）。血清炎性因子：C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）。并發(fā)癥：感染（呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）、低血糖、死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件處理；計量資料以±s 表示，行t 檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胰島β細胞功能指標比較 治療前，兩組ISI、HOMA-IR 無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療1 周，兩組ISI、HOMA-IR較治療前均明顯改善（P＜0.05），而且，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組血清炎性因子比較 治療前，兩組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療1 周，兩組血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α較治療前均明顯降低（P＜0.05），而且觀察組均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)低血糖4 例（12.12%）、感染7例（21.21%），死亡1例（3.03%）；對照 組 出 現(xiàn) 低 血 糖3 例（9.09%）、感 染18 例（54.55%）。觀察組感染發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

正常情況下，機體的血糖水平在激素、糖異生酶及多種細胞因子的調(diào)控下，可于處于平衡狀態(tài)，葡萄糖生成及利用速率變化曲線一致[7]。重型、特重型TBI 往往存在廣泛的腦組織損傷，可以引起多器官反應(yīng)，尤其當損傷影響下丘腦，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺素軸過度興奮，造成胰高血糖素、生長激素以及糖皮質(zhì)激素等顯著增加，導(dǎo)致胰島素抑制，胰島素分泌量進一步降低，增加糖異生和糖原分解，出現(xiàn)高血糖癥狀[8]。

表2 兩組胰島素β細胞功能指標比較

表3 兩組炎性因子水平比較

SH 可導(dǎo)致神經(jīng)元損害、炎性因子增多、創(chuàng)口感染等，明顯TBI病人預(yù)后[9，10]。常規(guī)胰島素治療，能夠補充一定程度胰島素，改善高血糖癥狀，讓局部炎性反應(yīng)得到緩解。本文發(fā)現(xiàn)，胰島素治療1周后，胰島素β細胞功能指標ISI、HOMA-IR 以及炎性因子如CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均有不同程度改善，提示降低血糖水平，可以改善胰島功能和降低炎性反應(yīng)。

胰島素強化治療是在血糖水平升高后，給予胰島素干預(yù)，在24 h內(nèi)將血糖水平控制在較低水平，嚴格控制血糖水平，改善病人身體機能，促進康復(fù)[11]。本文觀察組將目標FBG控制在3.9～6.1 mmol/L，結(jié)果顯示，觀察組胰島素β細胞功能指標明顯好于對照組，提示胰島素強化治療更加有利于胰島功能恢復(fù)。另外，本文觀察組炎性因子也較對照組明顯下降，提示胰島素強化治療可以改善炎性反應(yīng)，從而降低炎性反應(yīng)對機體的影響。

本文兩組病人在治療中均出現(xiàn)低血糖，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。我們在胰島素治療整個過程中動態(tài)監(jiān)測血糖，低血糖經(jīng)過調(diào)整胰島素用量及葡萄糖應(yīng)用，很快得到糾正，難以對機體產(chǎn)生不利影響。本文兩組病人病人率也無統(tǒng)計學(xué)差異；但本文觀察組出現(xiàn)感染率明顯低于對照組，提示胰島素強化治療可明顯降低感染發(fā)生率。

總之，重型TBI 術(shù)后胰島素強化治療有助于胰島功能恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，有效降低感染發(fā)生率。