吳 愚 鄧劍平 于 嘉 張 濤 趙振偉

血泡樣動(dòng)脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）瘤壁缺乏彈性纖維組織的內(nèi)膜和中膜，由一層菲薄纖維蛋白外膜和血凝塊包裹血腫而形成，并且瘤頂缺乏膠原組織，術(shù)中呈鮮紅色血泡樣[1]。BBA占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.5%～1.0%，極易破裂出血，病死率高，致殘率高，復(fù)發(fā)率高[2]。近年來，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的提高和新型材料的發(fā)展，特別是血流導(dǎo)向裝置及覆膜支架的出現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療理念逐漸由“瘤內(nèi)填塞”轉(zhuǎn)變?yōu)椤扒粌?nèi)修復(fù)”，BBA 的治療效果也有了顯著提高[3]。2015年12月至2019年1月采用Willis覆膜支架治療BBA共15例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象15 例均經(jīng)DSA 確診，其中男4 例，女11 例；年齡29～65 歲，平均49.9 歲；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)1例。

1.2 血管內(nèi)治療 全麻下，以改良Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入8F 動(dòng)脈鞘，將8F 引導(dǎo)導(dǎo)管置入頸內(nèi)動(dòng)脈，將6FNavien 引導(dǎo)導(dǎo)管推進(jìn)到頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。在路圖引導(dǎo)下，將微導(dǎo)絲通過病變部位到達(dá)大腦中動(dòng)脈M2 段以遠(yuǎn)。通過微導(dǎo)絲將Willis 覆膜支架推送到位（所選的支架長(zhǎng)度必須大于動(dòng)脈瘤口的兩端各3 mm，支架的直徑選擇略大于或等于載瘤動(dòng)脈的直徑）。術(shù)中多次對(duì)照血管造影，以確定支架的位置，避免覆蓋任何重要的穿支，如眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等。然后，在壓力為5～6 atm的情況下放置支架。如動(dòng)脈瘤未見顯影，則撤出球囊，觀察5～10 min后復(fù)查造影，如載瘤動(dòng)脈通暢且動(dòng)脈瘤未見顯影，則手術(shù)結(jié)束；如仍有內(nèi)漏，可再次提高壓力充盈球囊（6～8 atm），以改善覆膜支架的貼壁情況。球囊后擴(kuò)一般不超過3 次，撤出球囊后復(fù)查造影，如仍有內(nèi)漏，可考慮置入第2枚覆膜支架。術(shù)后常規(guī)行頭顱CT平掃和神經(jīng)學(xué)檢查，以排除顱內(nèi)出血或缺血性事件。

1.3 抗血小板治療 麻醉前給予300 mg 氯吡格雷和300 mg拜阿司匹林的負(fù)荷量。術(shù)中接受全身靜脈肝素治療，術(shù)中發(fā)生急性血栓或血栓栓塞可在動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射，劑量為5 000 U/12h，連續(xù)3 d，此后繼續(xù)雙重抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）至少6個(gè)月，后改為拜阿司匹林（100 mg/d）長(zhǎng)期服用。

1.4 臨床和影像學(xué)隨訪 出院后，有任何神經(jīng)癥狀惡化時(shí)，返回醫(yī)院治療，必要時(shí)進(jìn)行頭顱CT 或MRI 檢查。一般在術(shù)后3～6 個(gè)月來院復(fù)查，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)價(jià)預(yù)后。DSA 評(píng)估動(dòng)脈瘤的狀態(tài)，不能完成DSA 檢查的，可行MRA或CTA檢查。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果15例共用16枚支架，均成功置入載瘤動(dòng)脈。15 例術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤均未顯影（圖1、2）。1例術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，緊急置入Willis 覆膜支架，造影示載瘤動(dòng)脈通暢，動(dòng)脈瘤未再顯影；術(shù)畢DynaCT示蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室積血致腦干受壓，急診行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。1 例術(shù)后1 d 突發(fā)意識(shí)喪失，急查CT 示術(shù)區(qū)出血，行血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，病情稍好轉(zhuǎn)后再次加重，復(fù)查CT示術(shù)區(qū)出血，家屬拒絕再次手術(shù)，出院后1個(gè)月內(nèi)死亡。1例術(shù)后2 d出現(xiàn)急性支架內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班3.5 mg及阿替普酶9 mg，造影顯示載瘤動(dòng)脈顯影良好，左側(cè)眼動(dòng)脈遺留極少血栓，出院時(shí)mRS評(píng)分1分，出院后數(shù)天動(dòng)脈瘤再次破裂死亡。

2.2 隨訪結(jié)果11 例進(jìn)行DSA 隨訪，1 例進(jìn)行CTA 隨訪，1 例進(jìn)行電話隨訪；隨訪3～30 個(gè)月，平均12.1 個(gè)月。10 例影像學(xué)隨訪動(dòng)脈瘤完全不顯影，載瘤動(dòng)脈通暢，1 例術(shù)后3 個(gè)月造影示原動(dòng)脈瘤部位局部膨出，1例術(shù)后26個(gè)月CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞；mRS評(píng)分0分11例，1分1例，5分1例。

3 討論

目前，BBA 治療方式有手術(shù)夾閉、縫合、包裹后夾閉、單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞、多支架套疊、支架輔助ONYX膠栓塞、覆膜支架置入及血流導(dǎo)向裝置置入等[4～6]，然而，首選治療方式仍存在爭(zhēng)議。自Li 等[7]2006 年首次報(bào)道Willis 覆膜支架治療顱內(nèi)假性動(dòng)脈瘤以來，隨著臨床醫(yī)生治療經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的成熟，Willis 覆膜支架治療BBA 的報(bào)道越來越多[8，9]。

由于覆膜支架可即刻隔絕動(dòng)脈瘤，可能會(huì)閉塞穿支血管，因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的影像學(xué)評(píng)估。BBA 常見于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段，其重要穿支包括眼動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈，為了確保安全，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行球囊閉塞試驗(yàn)，充分評(píng)估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈、穿支血管的位置關(guān)系。若動(dòng)脈瘤周圍穿支血管豐富，且置入支架后可能導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血事件，應(yīng)放棄使用Willis覆膜支架，考慮其他方法。

內(nèi)漏是Willis 覆膜支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一個(gè)重要問題，潛在原因包括血管管腔不均勻、移植物撕裂、動(dòng)脈瘤開口覆蓋不完全、側(cè)支血管逆流等。通常，可適當(dāng)在內(nèi)漏部位增加球囊壓予以后擴(kuò)，但不宜壓力過大及多次反復(fù)后擴(kuò)，加壓后擴(kuò)后支架仍覆蓋不全時(shí)可在內(nèi)漏端在放一枚支架補(bǔ)漏。選擇適當(dāng)規(guī)格的支架也可有效防止內(nèi)漏。一般來說，較長(zhǎng)的支架可以充分覆蓋瘤頸，增加支架與血管壁的接觸面積，因此，盡量選擇較長(zhǎng)的支架可以防止內(nèi)漏出現(xiàn)。不過，在動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端管徑差別較大及血管轉(zhuǎn)彎處（如虹吸彎），可能會(huì)導(dǎo)致貼壁不佳，支架改變血管走形及損傷血管等問題，這時(shí)選擇相對(duì)較短的支架效果更好。另外，動(dòng)脈瘤鄰近穿支血管時(shí)，也不宜選擇過長(zhǎng)的支架。研究表明，如果即刻血管造影僅顯示動(dòng)脈瘤緩慢而輕微的充盈，可不做處理，進(jìn)一步隨訪觀察[10]。我們認(rèn)為內(nèi)漏在一定部位是安全的，如海綿竇段、巖段，如果內(nèi)漏量不大，可以觀察；但是內(nèi)漏對(duì)于BBA 是極其危險(xiǎn)的，腔內(nèi)的血液流出不暢，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)壓增加。

支架內(nèi)狹窄是另一個(gè)不容忽視的問題，原因可能是支架置入過程中引起血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致局部血小板聚集，刺激新生內(nèi)膜增生引起的[11，12]。狹窄進(jìn)展的重要因素是支架區(qū)域的再內(nèi)皮化。術(shù)后不規(guī)律的服用抗血小板藥物、腦血管硬化、糖尿病、多個(gè)支架置入及較小的管腔直徑是支架內(nèi)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)因素[13]?？寡“逯委煴徽J(rèn)為在抑制支架內(nèi)新生內(nèi)膜增生中起重要作用，長(zhǎng)期口服抗血小板藥物可抑制血小板聚集，激活平滑肌增生[14]。本文1例出現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率低于之前的研究[15]，這和術(shù)后嚴(yán)格雙抗治療和隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

本文1 例術(shù)后出血，考慮支架彈性回縮后導(dǎo)致的內(nèi)漏造成。支架彈性回縮可能與支架直徑選擇較小及骨、膜性結(jié)構(gòu)限制有關(guān)。若將Willis 覆膜支架置入大于支架管徑的血管中，可能會(huì)導(dǎo)致支架彈性回縮，甚至引起覆膜破裂，故選擇Willis 覆膜支架治療BBA時(shí)，支架的直徑應(yīng)略大于載瘤動(dòng)脈的直徑。本文1例出現(xiàn)原動(dòng)脈瘤部位局部膨出。我們認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的原因可能與Willis 覆膜支架的結(jié)構(gòu)有關(guān)：可膨脹聚四氟乙烯膜的兩端與支架骨架錨定，而其余部分游離，由于膜與支架的剝離導(dǎo)致局部膜在血流的作用下擴(kuò)大，類似“鼓帆效應(yīng)”。Liu等[16]對(duì)14 例Willis 覆膜支架治療的BBA 進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2例發(fā)生類似情況。