文·趙家勝（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任、內(nèi)分泌科 二病區(qū)主任、主任醫(yī)師）

門診來了一位35歲的母親，她結(jié)婚10年，有一個5歲的女兒，這幾年準(zhǔn)備再生一個?？勺詮漠a(chǎn)下第一胎之后，其身體就像吹了氣球一樣開始變圓，而且“大姨媽”老是不準(zhǔn)，甚至不來，懷上二寶的心愿久久未能實現(xiàn)。

門診觀察

這位年輕的母親是屬于體胖的那一種，面部和頸、胸部好多痤瘡，口唇周圍還長了胡須，體毛也比較濃密（與雄激素增多有關(guān)）?；灲Y(jié)果顯示空腹血糖、血脂均偏高，血清胰島素水平和睪酮等雄激素水平也明顯升高。大家都知道，胰島素是體內(nèi)唯一降血糖的激素，該患者胰島素水平高，按道理講血糖應(yīng)該是低的，但她的血糖不僅不低反而偏高，說明患者存在胰島素抵抗，也就是說她體內(nèi)的胰島素降血糖的效率下降了，一直需要分泌更多的胰島素才能維持血糖正常。另外，盆腔B超還發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)卵巢呈多囊改變”，結(jié)合病史考慮她患上了“多囊卵巢綜合征”。

懷不上孕是排不了卵

顧名思義，多囊卵巢綜合征就是指育齡期婦女卵巢上雖然長了很多個卵泡（每側(cè)至少12個以上），但這些卵泡個子比較?。?～9毫米），一般不超過1厘米，老是長不大，不能發(fā)育成熟，沒有優(yōu)勢卵泡形成，也就排不了卵，受不了精，故而懷不上孕。

在我們的印象中，以前生個娃就像家常便飯一樣容易，如今要個孩子咋就比登天還難呢？眾所周知，城市化、工業(yè)化促進(jìn)人類文明進(jìn)步的同時也帶來了環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、心理壓力加大；吸煙、飲酒和咖啡、多食和久坐不動，或者過度節(jié)食等不良生活習(xí)慣嚴(yán)重影響生殖能力；晚婚晚育和計劃生育政策、育孩成本上升等因素使得生育意愿下降。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前女性不孕不育比例高達(dá)30%，令人堪憂。其中，肥胖引起的多囊卵巢綜合征和消瘦引起的下丘腦性閉經(jīng)是造成育齡期婦女不孕不育最常見的兩個原因。

激素引起的排卵障礙

造成多囊卵巢綜合征，總體來講有兩個原因。一是在遺傳背景的基礎(chǔ)上由于環(huán)境因素的改變（如環(huán)境污染、精神壓力過大等）導(dǎo)致下丘腦功能紊亂。卵巢的功能是受下丘腦和垂體指揮和調(diào)控的，上級的下丘腦功能失調(diào)勢必引起下級的卵巢功能紊亂和卵泡發(fā)育障礙，從而表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕不育；第二個原因是生活方式的變化。比如能量攝入過多，超過了人體的需要，多余的能量則以脂肪的形式儲存起來，隨后體重增加乃至肥胖，肥胖導(dǎo)致胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥，胰島素能增強(qiáng)卵巢合成雄激素的能力，高雄激素血癥進(jìn)一步加重卵巢功能紊亂，表現(xiàn)為排卵障礙、月經(jīng)失調(diào)和不孕不育，同時雄激素增多還會引起痤瘡、多毛等皮膚美觀問題。

除此以外，胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥還會引起肥胖、高血壓、高血脂、高尿酸等多種代謝紊亂。早期血糖還能維持正常，久而久之，當(dāng)胰島β細(xì)胞不堪重負(fù)，分泌胰島素的能力下降時，血糖開始升高，糖尿病就發(fā)生了。

由此可見，多囊卵巢綜合征不僅是皮膚美觀問題和生殖問題，同時也是個代謝問題，而且伴隨終生。另外，如果長期不來月經(jīng)，子宮內(nèi)膜一直處于雌激素刺激作用之下，女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險會顯著增加。

治療多囊卵巢綜合征的三個臨床關(guān)鍵點(diǎn)

恢復(fù)正常月經(jīng)如果以恢復(fù)月經(jīng)為主，可以采用下列幾種方法：

1周期性孕激素治療。適合有一定水平雌激素者，每個月經(jīng)周期的第12天開始服用孕激素，共10天。

2低劑量短效口服避孕藥-達(dá)因35，用法同前。

3雌孕激素周期序貫治療。比如克齡蒙，前11天每天服用1粒白片（每片含戊酸雌二醇2毫克），后10天每天服用1粒橙紅色片（每片含戊酸雌二醇2毫克及醋酸環(huán)丙孕酮1毫克）。如果長久不來月經(jīng)或持續(xù)陰道出血，應(yīng)到婦科就診，進(jìn)行子宮內(nèi)膜超聲或活檢。

緩解雄激素過多如果治療僅僅以緩解痤瘡、多毛等雄激素過多癥狀為主，首選炔雌醇環(huán)丙孕酮（達(dá)因35）。達(dá)因35每片含35微克乙炔雌二醇，因此取名為達(dá)因35，另外還含有2毫克醋酸環(huán)丙孕酮。達(dá)因35用法：每日1粒，共服21粒后停藥，等待月經(jīng)來潮，月經(jīng)干凈后開始第二個周期，如此周而復(fù)始。達(dá)因35能有效減輕多毛癥狀，還能恢復(fù)月經(jīng)，此外還可以起到避孕和防止子宮內(nèi)膜癌的作用。它的缺點(diǎn)是對代謝沒什么益處，發(fā)生血栓的風(fēng)險會增加。

治療不孕不育如果以受孕為目的，在改變生活方式和減輕體重、改善代謝的基礎(chǔ)上，規(guī)律使用促排卵藥，首選克氯米芬或來曲唑，次選促性腺激素。如果仍然不能受孕，需要到生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行體外受精→胚胎移植。

多囊卵巢綜合征的治療不僅要關(guān)注當(dāng)下，更要著眼未來。遠(yuǎn)期目標(biāo)是糾正肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等代謝紊亂，以減少心腦血管意外，同時防止子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。每位患者要告知有無吸煙、睡眠呼吸暫停等病史，關(guān)注體重指數(shù)、腰圍、血壓，定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、血脂譜等代謝指標(biāo)。生活方式改變和服用二甲雙胍為基礎(chǔ)治療措施，減輕體重是關(guān)鍵，減少并發(fā)癥、延年益壽、提高生活質(zhì)量是最終目標(biāo)。

治療多囊卵巢綜合征體重管理很重要

多囊卵巢綜合征的治療首先要基于每個人不同的需求。其次，它涉及到皮膚美容、生殖生育、內(nèi)分泌代謝等諸多方面，因此需要多學(xué)科合作。再者，患者的代謝紊亂、心腦血管意外及腫瘤的風(fēng)險始終存在，因此需要終身隨訪。

生活方式干預(yù)是每位患者都必須堅持的。飲食方面應(yīng)咨詢營養(yǎng)師，超重或肥胖者應(yīng)限制熱量攝入。運(yùn)動鍛煉貴在堅持。要求每天30～45分鐘中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，每周至少5天。體重減少5%～10%，就能帶來明顯的益處：雄激素水平下降、月經(jīng)恢復(fù)、受孕率增加、代謝和心血管風(fēng)險降低。

有效的藥物包括：二甲雙胍能有效改善胰島素抵抗和糖代謝，同時能降低雄激素水平、促進(jìn)排卵和增加受孕機(jī)會；脂肪酶抑制劑-奧利司他通過減少腸道脂肪的吸收，達(dá)到一定程度的減重作用；新型減肥藥胰高糖素樣肽受體激動劑-利拉魯肽能有效減重，同時能降低雄激素、恢復(fù)月經(jīng)。

嚴(yán)重肥胖者，唯一有效又不容易反彈的方法就是減重手術(shù)，手術(shù)縮小了胃的容積，還改善了胃腸道的微生態(tài)和激素的分泌。袖狀胃切除是最常用的手術(shù)方式，腹腔鏡微創(chuàng)操作，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。